最近第三代的羽毛拉皮線新上市，其實在2006-2007年時，在柏林的世界整形外科醫學會就看過有關的廠商參展，但在台灣似乎一直沒有類似的商品上市。在幾年前，羽毛拉皮術曾經流行過一陣子，但因為使用的是不可以吸收性的材料，同時持續有效的時間大約可維持2-3年，那原先植入的線材要不要取出?一直是困擾外科醫師的問題。雖然新加坡的Dr.Wu說不用取出，但隔兩三年再放一次羽毛拉皮線，那許多年下來，不就滿臉都是羽毛線嗎?這點Dr.Wu就沒有解答了。

    雖然這些問題一直存在，但羽毛拉皮術的簡便有效，無論對患者或是醫師都具有極大的誘惑力，趁著閒暇把一些關於羽毛拉皮術的科學性文章做一個整理。

     第一篇就是俄國醫師Dr.Sulamanidz在西元2002所發表的文章。但這篇的作者中有兩位Dr.Sulamanidz，所以哪位才是A咖作者，就搞不清楚了。

     在這篇文章中Dr.Sulamanidz提出的理念就是光使用填充物只會讓凹陷的部位像糊上一些東西，如果不作拉提術，那會讓臉型更加鬆弛變大。他所使用的是APTOS，這種線材使用2-0(縫線粗細)的聚丙烯材質，中心的粗細是4-0。另外在技術上，Dr.Sulamanidz提出在不同的部位，必須將APTOS放置在不同的皮下深度，才會得到好的效果。

    Dr. Sulamanidz在西元1999年至2001年共在341位患者上時施這項手術，只有2.5%的合併症併發率(真是超級低)，追蹤到兩年的效果還是很好。Dr.Sulamanidz提到在處理法令紋時可以先用法令紋刀將法令紋分離後，再用羽毛拉皮線將下垂的面頰拉緊，這倒是以往沒想到的合併式方法，以後也可以參考使用。同時Dr.Sulamanidz也提到在其他手術如上眼皮及眼袋手術時合併使用羽毛拉皮術，可得到加乘的效果。

    第二篇是由新加坡的整形名醫Dr.Woffles T.C.  Wu在2004年提出的Woffles thread。Dr. Wu覺得APTOS太短了，所以不方便使用，而且效果不好，因此自創Woffles thread，Woffles thread是六十公分長，2-0的聚丙烯所構成。他所提出的方法與APTOS的方法不同，是用雙股提拉的方式，而且在遠端有所固定縫合。這篇初期文章所提出的方法，與後來Dr. Wu在醫學會所敘述的方法不太一樣，應該也是經過了一番改進。

    但這篇文章中，Dr. Wu並沒有說明Woffles thread比APTOS優秀的原因，讓讀者頗有一頭霧水的感覺。就我讀起來的感覺，Woffles thread比較長，可以做loop形式的拉提，但對有些患者反而容易引起皺摺，也是被其他醫師所詬病的地方。大概這就是為什麼Dr. Wu後來改變Woffles thread手術方式的原因。

     Dr. Wu提出了一些合併症，包含了小的肉芽腫，輕微凹陷(dimple)等等，沒有其他神經或血管的損傷，而且他認為可以取代傳統的拉皮手術，但所使用不可吸收線，也是造成使用醫師以及患者的主要疑慮。

   第三篇是由Dr. Barry Lycka，所提出的350例APTOS，Dr. Lycka提出初期老化的三大特徵包含嘴角下垂(Jowls)，上眼皮下垂，以及頸部下垂。而羽毛拉皮術可以在初期老化中扮演重要的抗老化功能。在技術上，他提出在放置羽毛線時，可以運用弧形或Z字型的方式(zig-zag)增加羽毛線與組織的作用面積。術後不可以按摩，大笑或用力咀嚼，同時用膠帶固定5日。在他的案例中百分之90的患者都相當滿意，只有10例有不對稱的現像。一般在12至24個月後，患者都能維持70%得滿意度。而追蹤三年以上的患者，都能有60%以上的滿意度。

    Dr. Lycka的結論認為在初步老化的患者，或在拉皮手術之後有少許不滿的患者，羽毛拉皮術的效果最明顯。不須要太多的手術時間，不須要全身麻醉，同時具有快速恢復的特點。

    第四篇是由內視鏡拉皮術大師Dr. Nicanor G. Isse所提出的文章。Dr. Isse的名聲是如雷貫耳，但這篇文章的立論卻十分簡潔好讀。Dr. Isse提出了80例患者系列的研究，其中有兩例有羽毛線突出皮膚的現像。因此Dr. Isse提出了改進的手術技巧，他的技術有兩個重點: 1.在與毛線固定於深顳筋膜(DTF)的部位，加上一片不可吸收的聚丙烯類織品，以免有縫線滑行的狀況。2.至於要採用單純羽毛拉皮術或是合併內視鏡拉皮術(骨膜上或下拉皮)，就得視面頰及法令紋部位的皮膚及皮下組織而定。這就有些難意會了，看來下回有機會遇到Dr. Isse時，再當面請教他。另外Dr. Isse與其他作者在手術技巧上不同的是在法令紋及面頰的部份，他認為羽毛線必須穿過malar fat pad，而不單純是在皮下組織，這到是比較不一樣的地方，而且一邊面頰是放六條，跟一般於四條不同。

     第五篇是由Dr. Claudio L. DeLorenzi所提出羽毛線的原理闡述及技術運用。這篇所提出的理論及技術是所謂的Coutour thread，算是第二代的羽毛線，雖然還是不可吸收的聚丙烯材質，但已經近似於目前所提出的PDO材質，只是在材質與構型上有所不同。他認為第一代的羽毛線(APTOS)是將皮下組織綑成一團(bunch up)，而一旦羽毛線的張力及彈性消失，皮膚變回復原狀。而第二代的羽毛線的結構，包括了組織擴張(tissue expanscbn)以及後續的組織收縮(tissue contrature)，細胞凋亡(apoptosis)，才是羽毛拉皮術的真正作用。我的天呀!我以為羽毛拉皮術應該是很簡單的，可是背後卻有如此多的理論，真出乎我的意料之外。而且組織擴張(tissue expanscbn)更會引起一連串細胞更新，凋亡，細胞內骨骼(cyto skelcton)的變化，所以羽毛拉皮術的背後原哩，還值得近一步探討。另外一個重點就是患者的選擇，最佳的患者年齡在35-55歲之間，輕至中度的皮膚鬆弛，但皺紋不能太多，因為羽毛拉皮術是不能除皺的。而在檢查患者時可以用手指輕推皮膚，如果推不動的話，羽毛拉提術就大概拉不動了。而在手術技巧上，作提出絕對不可過度矯正(over correction)，否則羽毛線上的齒狀結構會被破壞。這與平常使用縫線懸吊(suspen sion)時須要過度矯正(over correction)，再讓組織慢慢鬆脫的觀念不同。在作者的病例系列中，80%的患者覺得十分有效，但有10~20%的患者，連作者都覺得術前後無差別(這真是誠實又老實的醫生，但卻更讓人信任)。作者提出無法察覺(non-detectable)並非是看不見變化，而是無法察覺到手術過渡期的變化，這倒是可以與患者溝通的重點。

     第六篇是韓國醫師用大白鼠對羽毛線及一般縫線反應所作的研究。同時也使用cadaver skin來作比較。結果在cadaver skin上，羽毛線的最大維持量(MHS)是一般縫線的4-5倍。在大白鼠的皮膚上，植入後四週的MHS，羽毛線是一般縫線的8-10倍。在莢膜形成及Myofibroblast，羽毛線都數倍至十幾倍於一般縫線。這些結果對使用羽毛線而言是非常有意義的，只可惜沒有12週的結果，否則這篇文章會更引人重視。

第七篇是由Surgical specialties Corportion的御用醫師Dr.Malcolm D Paul所提出關於使用羽毛線的手術方式。作者是專業的整形外科醫師，因此提出了十分精闢的見解及手術技巧。作者較支持使用開放式(開刀方式)的方法使用羽毛線，原因在於1.開放式較易於達成軟組織的塑形(molding)。2.較易於調整( adjustment )羽毛線3.單一術式即可達成效果4.高度的患者滿意度。在中臉拉提的患者條件有四(1)中臉下垂(midface ptosis)(2)對下眼瞼至面頰距離拉長(lid/check junction elongation)的患者(3)須要支持下眼瞼(support lower lid)(4)對輕微法令紋，可使用非切口方式(close method)羽毛線拉提。

     至於在手術方面，Dr. Paul的中臉拉提，是採用骨膜下剝離，切口在顳部及口內各有一處。最重要得他不是只拉皮膚，而是拉malar fat pod，所以對太多皺紋的人，這就有限制了。Dr. Paul建議要over correction10%~20%，這就有一些語意飄渺了，反正就是over correction一點。但Dr. Paul有一招很新鮮，那就是手術後羽毛線的線頭留著不剪掉，等兩三天後患者複診時，可以再作調整，這就厲害了。在合併症方面，初期的腫脹及皮膚因拉提引起的皺摺較常見，一般在一至二週後緩解。雙側不對稱的問題可以再使用羽毛線作調整。這篇文章言簡意賅，而且插圖精美，可以列入重要參考。(附註: Dr. Paul使用的羽毛線式聚丙烯不可吸收材質)

     第八篇提到的是羽毛線的合併症，在羽毛線推出了近十年後才有第一篇專門討論合併症或後遺症的文章，這就難怪羽毛拉皮術在長久的以往一直不被視為夠學術化的方法了。作者提出了四個後遺症的案例，包含持續感染、疼痛、由外表可以摸到羽毛線，局部神經異常感覺，表面凹陷等問題。雖然只有四個案例，但將羽毛拉皮術所有的問題都展現無遺。所有的問題在移除羽毛線後都得到完全的緩解。在這些案例中，都有共同的問題就是〝沒有進步〞。作者同樣對羽毛拉皮術之所以效果不佳提出了解釋及討論。作者檢視移除的羽毛線，發覺羽毛線的倒鉤都有遭破壞的現象，但若是將全新的羽毛線放入組織中，再用力拉出，倒鉤卻都十分的完整，因此作者推論出羽毛線的倒鉤變形，與組織間的交互作用會是問題的核心。

     作者對羽毛線造成皮膚凹陷提出解釋，他認為羽毛線之所以會造成皮膚凹陷是在於不可吸收的羽毛線，植入皮膚後，會在羽毛線的表面形成莢膜，而莢膜攣縮就會造成皮膚凹陷，同時造成倒鉤失效。這個理論倒是讓人耳目一新，同時也讓我們考慮更多的層面來解決及解釋一個現象。

      更外作者同時提出羽毛拉皮術之所以失去效果的原因，在於羽毛線遠端的皮下組織逐漸恢復原先的張力，導致羽毛線的倒鉤向反方向變形，因此羽毛線植入之後，越遠端的皮下組織，越早失去拉提的效果。這個理論固然可以解釋被移除羽毛線的現象，但無法說明在短期內失去效果得羽毛拉皮術就竟是技術出錯，或是羽毛線失效。另外作者對單純性羽毛拉皮術是相當質疑的，尤其在持久性方面，更有所撻伐。因此在不可吸收性在羽毛線上，持久性絕對是被質疑的項目。

     最早的APTOS到Contour thread，都是不可吸收的聚丙烯羽毛線，所得到的結論大致如下:

1.      單純性羽毛拉皮術的效果一般不會太持久，三年大約是公認的上限。

2.      單純性羽毛拉皮術的技巧比很多醫師想像中複雜，植入的羽毛線太淺，會有位移的情形，方向弄錯了，還會卡到神經及唾腺管，因此在手法上須要十分小心。

3.      不可吸收性的羽毛線，出了任何問題，只有移除外，別無他途，APTOS會有線材移動的問題，Contour thread若依原廠指示使用，會有固定點，因此較方便移除。

4.      雖然是不可吸收材質線材，但植入的線材斷裂卻時有所聞。斷裂的線材造成皮膚表面可摸得到，同時移除也相當困難。

    第一代的羽毛線APTOS以及第二代的contour thread在設計上有其缺陷，但大致上相同的兩點就是:線材不可吸收，長期留存人體; 同時維持的時效公認是2-3年，不會有永久的效果。針對第一點，人體可吸收材質的線材被發展出來;針對第二點，則在手術方式以及羽毛線構形上產生進化。但我看來，手術方式的改進遠比線材構形的演進來得有意義多了。

    第九篇到的是運用可吸收性羽毛線的技巧。這篇文章總結說明可吸收性羽毛線的研發，特性，以及使用上的優勢以及技巧。新一代的羽毛線是polydioxanone (PDO)材質，就是外科手術上常用的PDS線做成的羽毛線，這是目前台灣核准上市的唯一產品。

     但這篇文章剛開始讀的時候，會有些滿頭霧水的感覺，幸好在Quill的網站上找到一些技術性的文章，才慢慢的了解內容。首先PDO的材質與聚丙烯材質的張力相似，植入身體後八週，還可以維持60%以上的張力。而不同的倒鉤構形會影響到張力的無持，倒鉤依著固定的角度旋轉的張力維持較佳。而羽毛線成 z 字形植入，會比直線形植入的張力強很多。羽毛線成倒U形植入，對近端的皮膚及皮下組織較不易造成波浪形的堆積，這經常在使用縫線懸吊來固定拉皮術時會有這種難處。如果懸吊太多，就會有皮膚皺褶的情形。但懸吊不夠，拉提的效果又很有限，手術著在調整時就經常花費許多時間。另外羽毛線可以使用在眼尾拉提以及乳頭、乳暈拉提上，因此羽毛線的使用可說是方興未艾。

     第十篇所提出的是羽毛線的另一種變形，所使用的材質依舊是聚丙烯不可吸收的材質，但線材本身並沒有倒鉤，而是使用打結以及可吸收材質的漏斗狀結構，做為拉提以及固定下垂得顏面組脂。這種線材似乎Dr. Isse有參與發展。在使用上還是要固定在骨膜或是顳筋膜上。使用在316個患者上，追蹤18個月有13.3%的合併症，但都相當輕微，包含了顳部的疼痛(7%)，以及皮膚表面的凹陷。有趣的是皮膚表面的凹陷只要持續按摩2至4週，就能得到緩解。這與羽毛線所造成的凹陷狀況似乎不同。

    至於這種Silhonette Suture(應該稱作剪影線)，能夠固定拉提皮下組織的原因，是在於可吸收性材質構成的漏斗狀結構，在吸收的過程中，會與周圍皮下組織形成纖維化沾黏，因此造成固定的效果。但如此複雜的結構，是否會有更長久的效果(超過三年)，還是值得等待的。

     讀過了這十篇論文後，我覺得再往常的醫療產品行銷，是過度了商品化一些。醫療產品畢竟與手機不一樣，須要相當深入而精確的了解以及使用才能得到最佳的效果。如果用得太浮濫，大概只會把這個產品提早用壞掉。

    新一代羽毛線運用可吸收外科線材，但在倒鉤上的設計與早期的羽毛線大相逕庭。雖然在使用上依舊講求微侵入性，但卻使用了傳統拉皮術及內視鏡拉皮術的優點，因此在使用上的變化性更高。在參閱這些文章後，才深刻地了解雖然只是一條外科縫線，但設計者卻付出了相當大的心血才完成，這是一般使用者常忽略掉的的方。也希望這短短的讀書筆記，能讓大家對新一代羽毛線及羽毛拉皮術多些關注及了解。