遠東聯合診所 腎臟科

蛋白尿原因的診斷

一旦確定患者有持續性的蛋白尿，我們應該進一步地探討蛋白尿的成因。

1.首先要做的是病史的詢問以及理學檢查：前者包括是否有其他已存在的疾病，特別是糖尿病、紅斑性狼瘡、高血壓以及某些會造成腎絲球病變的感染症，如病毒性肝炎、梅毒以及感染性心內膜炎。

2.藥物使用的情形也很重要；靜脈藥物成癮者常有類似局部腎絲球硬化症的病變；大量使用非類固醇類消炎止痛藥者可能導致大量蛋白尿；有紅斑或關節炎可能暗示有血管炎或其他全身性疾病；懷孕時出現尿蛋白可能暗示有子癇前症發生；如有明顯的體重下降，要懷疑惡性腫瘤的可能；愛滋病患者會有快速的腎功能惡化及蛋白尿，另有一些稀有的家族性遺傳腎病也會引起蛋白尿。

3.理學檢查方面要特別注意血壓以及眼底的變化。

4.其他也要注意的部分包括心臟大小、皮膚病變等。如有突起的紅斑要想到是否有血管炎或間質性腎炎，眼框週圍變暗，則可能有類澱粉沈積，視網膜的檢查可發現早期糖尿病的變化；紅疹的存在可能是藥物過敏、紅斑性狼瘡、血管炎；冷凝球蛋白血症。淋巴結或肝脾腫大暗示有淋巴瘤存在；許多惡性腫瘤如肺癌、大腸癌，也會有蛋白尿的產生。

5.此外，尿液沈渣分析也很重要，伴隨有血尿、膿尿、紅血球圓柱體存在的尿白尿通常是腎絲球或間質的發炎所引起，此時較易有腎功能的惡化，因此需更積極地追蹤腎功能的變化及蛋白排出量的改變。

6.臨床上評估腎功能變化最好的指標是肌酸肝清除率。某些特定的病患血清學方面的檢查及蛋白電泳對蛋白尿的病因診斷會有幫助；當然常見的病毒性肝炎以及梅毒的可能應儘早排除.如有大量的蛋白尿通常代表有顯著的腎絲球病變，若以上方式仍不足以下診斷時，就應該建議腎臟切片的檢查。一般而言，只有當患者有明顯持續蛋白尿且有異常尿液沈渣存在伴隨進行性腎功能惡化時，我們才建議腎臟切片檢查。

蛋白尿的治療

治療方面基本上取決於正確的診斷，不同疾病的治療也不相同。兒童的腎病症候群因多數為微小病變腎絲球病變，可以類固醇治療，若不幸失敗才考慮腎臟切片。而成人若有腎病症候群發生，因多數會伴隨有進行性的腎功能惡化，切片檢查是確定病因與及早治療最好的方式。對於血壓偏高的患者，不論其蛋白尿的成因為何，嚴格的血壓控制對蛋白尿及腎功能均有幫助；在這方面使用血管張力素轉化梅抑制劑於糖尿病患者似乎能減緩腎功能的惡化並減少蛋白尿，但對於腎功能已相當不好的病人，此藥因為會降低尿腎絲球過濾率故有引起高血鉀症的危險。至於血管張力素受器的抑制劑則長期研究較少，但也可能有類似的效果。低鹽飲食有助於減少水腫的症狀，利尿劑對消除水腫也有幫助，但使用於白蛋白過低的患者則要小心過度脫水反而造成腎功能加速惡化。