引用文章署基外科停約 基隆市衛生局稱衝擊大

近來，醫事機構的「醜聞」，就如同滾雪球般越滾越大。管見以為，這是個制度面及管理面上的問題，若是制度及管理仍舊維持不變，那麼日後的類似事件，仍然有可能再度發生。

綜觀整個健保的流程，由病患繳交健保費、就醫、做醫事處置及取藥、醫事機構初步審核、健保費用申報初步檢核、健保費用給付、健保局調件（可能有，也可能沒有）、費用核減等一連串的流程，其實就存在著一大片的「模糊空間」。除了健保局員工過去曾一再被批評「坐領高薪」及外界常聽到的「藥價黑洞」之外，醫事機構單位的費用申報，也存在著一些問題。

醫事機構的申報人員在處理每月所有的醫令資料時，是否有檢查哪些符合健保給付規定？又或者他們根本不清楚哪些是符合，又有哪些是不符合，所以就全數把資料做成健保局的申報檔，並上傳到健保局讓健保局的程式進行「檢核」。若檢核通過，那麼就可以確定能請領一部份的款項。若事後健保局的人員沒有經過人工調件查閱，或是沒有再「核減」，那麼就可以請領到全數的費用。

由上可知，這次會被爆出醫事機構被核減幾千萬，甚至被處罰停約的事件。若是醫事機構單位在申報之前，可以讓所有的醫師可以很清楚知道開出的醫令處置是否符合健報申報規定之外，在醫事機構的HIS系統理應也要開發一套模組去管制並確保醫生所開的處置醫令一定可以符合給付規定，接下來就要加強申報人員的專業素養，以降低健保費用申報的剔除率。最後甚至要成立一個內部稽核小組，以不定期或定期的方式來重點稽核申報剔除率較高的醫師，然而這最後的一點，卻也是最為滯礙難行一個項目。

而在健保局這一方，管見以為應該將強軟體審核的能力，或是大幅度增加人工抽檢的件數，以達嚇阻的作用。若是可以在醫事機構單位一上傳資料之時，就可以排除掉大部份不符合給付規定的案件，而不是只檢查申報總金額是否相符。這樣一來，除了可以降低人工調件審查的件數之外，也可以讓「故意」或「不小心」申報錯誤的醫事機構在第一關就知難而退。

制度及管理若不變，黑心及黑洞仍舊會再現！