格主最近在英文版的讀者文摘(2017年3月)中，發現有一篇醫療相關的文章，題為：Fatal Mistakes(要命的錯誤)，對其第一頁使用的插圖，非常眼熟，因此懷著好奇心與耐心，一直往下瞭解它的內容。

結果就發現這個Kim Hiatt，即是女主角的真實故事，我確實已經在哪裡看過了，仔細再搜尋後，原來同一作者Sarah Kliff，就曾在Vox.com上發表過約80%相似的內容。

因為國內的醫療人，萬一不幸遭遇病安事件，眼前應該參考的中文資料稀少，而醫策會網站上的內容(病安事件相關醫療人員關懷支持參考指引)，並不足以瞭解這個病安重要議題，所以為了符合醫院評鑑需要，格主建議還是請看原文，多瞭解關於Second Victim（第二受害者）的知識，以免忽略了這個可能威脅自己人身心健康的危機！

學者Seys在Nursing Studies(2013)，發表的一篇Literature Review有提到，多達1/7的病人，可能在其就醫過程中會碰到醫療不良事件(病安事件)，此時，病人及其家屬就是所謂的First Victims（第一受害者）。

根據IHI的白皮書”Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events”，病人及其家屬本來就是我們第一優先要照顧的對象，其次屬於第二優先順位的，即是在第一線服務的涉案關係人，也就是第二受害者(Second Victims)。

雖然原則上，他或他們都是沒有惡意加害任何人，但身心受到莫大打擊卻是難免的，另外，近年也有把因此意外事件，而聲譽或形象受損的院方稱為第三受害者(Third Victim)的說法，所以三方都是受害人。

John Hopkins(公衛)的Albert Wu，是在2000年最早發明Second Victim這句話的人。

多數研究及這方面的學者推估，有一半以上的醫療人(Health Care Workers)，在他們的職業生崖中都會經驗到，Second Victim的現象至少一次。一旦發生，受害者通常會有很多症狀，包括高度的悲傷、無法集中精神、失眠、做惡夢、失去同僚的信賴、沮喪、罪惡感及「被隔離」的感覺，其中有15%因種種原因考慮要離職。

前述故事，在美國是一個非常廣為人所知的醫療教案，受害者Kim Hiatt，是一位服務於西雅圖兒童醫院心臟加護病房，工作年資24年的護理人員。

2010年9月14日早上9:30，醫師要她為一位年僅9個月的病人給藥(口頭醫囑?)，處方藥名為Calcium Chloride劑量為140mg，但她以為1mL=10mg，乃以心算的方式，算出該給的藥(注射溶液)共需14mL。

其他皆按規定，於空針上貼好標籤備妥後，才從孩童的靜脈給藥，但文中未提及給藥時有雙人核對的步驟，所以顯然是自己獨自完成。另一位醫師，在中午左右發現病童的心跳太快，於是開立抽血檢查，後經證實血清鈣離子有異常上升的現象。

Kim與另一位護士重新計算給藥劑量後，被指出正確劑量應為1.4mL，而非14mL，她隨即向督導她的主管Cathie Rea，坦承犯下重大給藥錯誤，劑量高達10倍！

該主管要她暫時離開，並陪她去開車，Kim馬上從她已工作二十幾年的環境被隔離。但她一直很自責且擔心著後續會不會有事，曾試過幾次連絡醫院，以探聽孩童的病情，卻被告知不要再打來。

孩童不幸於5天後死亡，死因被認為與給藥錯誤相關，所以醫院也就正式將她免職。

華盛頓州的衛生單位，花了將近5個月的時間調查Kim所犯的錯誤，以決定懲處內容，但經她上書辦案長官求情後，也只好接受被吊銷執業執照4年的處分。

但她似乎還是走不出陰霾，2011年4月3日，當家人散步至離家裡不遠的餐廳用餐時，她告知要留在家洗衣服，結果他們在一個半小時後回到家時，已來不及救她，因為她選擇了上吊自殺結束她的生命！

專家認為，Second Victim竟然會發生這樣的悲劇，應該是院方沒有提供良好的諮商輔導所致。

據瞭解，全美約有5000家醫院當中，只有在Maryland及Missouri兩個州做得比較出色，前者又以Johns Hopkins Hospital 的RISE(Resilience In Stressful Events)Program，後者則是以University of Missouri的forYOU Team為代表性的先峰楷模。

其他較為人所知的，還有MGH的Institute for Mind Body Medicine所提供的3R(Relaxation, Response, Resiliency)Program。

無論如何，據Kliff的文中所述，目前總共才只有一二十家有提供熱線諮詢服務。此外，Medically Induced Trauma Support Services (www.mitss.org)及學者Albert Wu, Deborah Seys及Susan Scott的文章，皆為此話題資料最多的參考對象。

希望較有規模的醫院，早日都能為這些Second Victim設置專線，招募志工，協助宣導第二受害者勇於揭露(Disclosure)，並願意談論病安事件的案情，以解脫Crisis，達到理性的受害者三方皆贏(WIN-WIN-WIN)的預後。


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