 
字體：小 中 大 |
|
|
|
| 2011/12/28 10:09:34瀏覽6176｜回應0｜推薦0 | |
| 醫療警報器，無論聲音聽起來像是警笛或是警鐘，都叫做 Clinical Alarm。其目的是要提醒出現異常狀況，或警告使用者，可能面臨某種醫療風險或危機。 因此，能夠發揮功能的警報器，不但可以防止病人受傷，甚至救人一命，但失靈或有「人為疏失」的警報器，反而可能害死人！  事實上，Alarm 的種類很多，其國際規格，勉強對"優先度"已有統一規定(IEC 60601-1-8)，但品牌不同的警報燈光(閃爍燈)的顏色和音調，可能都會不同，美國、歐洲、日本(JIS)及澳洲之間，尚有很多規格沒有完成整合。 以下簡單介紹，國外對此話題的現況概要及重視程度。  格主只能說是，遠超過目前國內病安工作者的想像範圍！ 約兩星期前的波士頓報紙Globe，有一篇關於警報器的大幅報導，尤其引人注目的是，至少有119個病人在2005年~2011年5月之間，因為呼吸器的Alarm出問題(Ventilator Errors)而死亡。 聽起來，似乎會被人家以為都是機器的問題，但背景原因恐怕沒那麼單純，「人」的問題可多的呢！  另外FDA也發現，光是2010年，就有800起與警報器相關的呼吸器事件。 賓州的病安團體Patient Safety Authority顯示，自2004年6月，有35起與生理監視器的Alarm相關的死亡案例，而FDA更從醫療儀器製造商上傳的資料中(2005-2010)，共掌握了216件與監視器相關的異常事件。 這些監視器主要包括心電圖(EKG)，及血氧飽和度監測儀(Pulse oximeter)。 Johns Hopkins(JHH)15床的ICU，曾提出每天平均Alarm響942次，及每90秒就有一次Critical Alarm的數據。 由此可知，FDA、JCAHO、ECRI等權威性機構，特別重視的警報器為呼吸器，輸液幫浦含PCA幫浦及生理監視器。 2011年，ECRI公佈的醫療儀器10大危險當中，排名第二即是Alarm Hazards。 美國自2002年，連續3年都將Alarm的安全問題，列為全國性的病安工作目標(NPSG)，並於2004年，將它變成JCAHO醫院評鑑標準實施至今。 我們國內的主管機關-醫策會，幾年後才會想到它呢？嘸人知！  日本醫界於2009年，也曾經針對醫療警報器使用經驗者1000人，做過問卷調查，其中有16%遭遇過警報器「惹禍」的重大事故，可見警報器事件對病人安全的威脅在美日兩國都受到很大的重視。 可惜國內沒有可信的數字，顯示它的重要性真正佔有一席。 但格主相信因Alarm出狀況，而使病人受害的情形(比率)，可能有過之而無不及。 根據專家的分析，警報器事故的主要原因如下： 1. 警報器閾值設定錯誤，無意/克意把音量關小(too soft alarm)，警報器沒響？ 是被人關成靜音 2. 複數儀器的警報器同時在響，使叫聲被混淆或被其他聲音如電話聲等噪音覆蓋而聽不見;Boston Medical Center說他們光是臨床單位的警報器就有17種，所以不亂也怪。 3. 以為別人會去處理的心態(傍觀者效應) 4. 人力不足是根本問題;如在大夜班，一人照顧好幾床都同時在響的Alarm而忙不過來，導致延誤處理 5. 誤判Alarm的原因，把大事解讀為芝麻小事，或擅自解讀為Artefact(受干擾) 6. 目擊者或照護者無能力處理異常狀態(Troubleshooting) 7. 因聽習慣了太多偽陽性的叫聲(False alarm)，而使反應遲鈍或克意不理(Ignored)，有些報告還說有多達85-99%的Alarm，事實上病人根本沒事，但有些Alarm sensor，確實過於敏感而令人以為小題大作，這個現象就是所謂的「狼來了」，英文則是叫"Cry Wolf Syndrome"或稱"Alarm fatigue" ；正因為Alarm的可信度不是100%，或許只有70%，所以才會出現「狼來了」! 8. Alarm故障未維修而導致偵測功能失靈 9. 使用者教育訓練不足 10.過度信賴警報器而誤解病情 總而言之，醫療儀器很難做到無條件安全(Fail-Safe & Fool-Proof)，只能做到有條件安全，也因此才需要Alarm及教育訓練。醫療警報器的問題，算是「很老的新問題」，有很多自古以來就已存在，但一直無法突破，比想像中複雜許多，但使用者的Risk-taking，及人因工程更複雜。 安全不能只靠規格，人的因素太重要，在製造商尚未取得共識之前，似乎只好暫時一直亂下去。 但使用操作者(Operator)及責任部門(Responsible Organization)的責任歸屬，必需弄清楚。 首先院方有必要做一全院性的查核，及狀況瞭解並加強使用者，含新進員工的教育訓練。 定期由醫工課就各式各樣的Alarm做維修保養，組成跨部門的Alarm Control Team，比照病人安全巡查活動，每月2-3次至相關單位稽核醫療警報器的正確使用(含Troubleshooting應對狀況)。 養成不要「只靠聽」Alarm的聲音，並要同時確認「畫面」數字或波型(Waveform)的習慣，視需要隨時修訂SOP，尤其針對音量大小不得隨意調降或調整閾值的內規，凝聚團隊共識，落實交班內容等等.....。 最後，還要請採購人員盡量選購，通過ISO14971的儀器，並考慮選用Alarm型態規格等不會製造更多混亂的機型，以防止發生錯誤。  |
|
| ( 知識學習｜科學百科 ) |
