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從「小威廉絲」的肺血栓栓塞症談病人安全
2011/03/09 11:02:48瀏覽2449|回應0|推薦0

每年的三月,是美國國會通過推動的DVT(Deep Vein Thrombosis) Awareness Month~深層靜脈血栓症廣宣月,"Awareness"是認識或了悟的意思,格主兩年前在参訪UCLA醫學中心時,首次得知,當時還覺得滿有意思的。

剛好上週媒體就報導了美國女網球星「小威廉絲」(Serena Williams),因突發急性肺血栓栓塞症(Acute Pulmonary Thromboembolism以下簡稱PE),而緊急被送至Cedars Sinai醫學中心開刀移除血塊,還好現已出院返家休養。

真是命大,祝她早日康復!

這位曾獲13次大滿貫賽的女單健將,於去年嬴得温布頓公開賽的冠軍後,在德國Munich辨慶功宴時,不慎被酒杯玻璃碎片,割傷右腿(傷勢不清楚),但至今已在紐約動過兩次手術,而仍在療養脚傷,一直無法復出。

最近,她是為了參加Grammy(葛萊美)頒獎典禮而回洛杉磯,沒料到不久後就發生了這個意外。

剛好本週(3/6-3/12),在美國也是一年一度,由NPSF主推的所謂"病安週"(PSAW),就因為這個巧合,又掀起了這個DVT/PE的話題。

由於AHRQ近年來一直宣稱預防DVT/PE,是No.1 Patient Safety Practice,美國醫界的重視度可想而知。

但在台灣,DVT/PE是超冷門的病安話題,連醫策會的手術安全把關執行手冊,也都不提這種周術期很恐怖的合併症,更談不上把關或預防,與先進國家不同調;以往死因不明不白的人,或許可能不是老衰而極可能是PE。

但格主相信,PE早晚都會受到有識之士的重視,像AED一樣,終於漸漸有人想到它了。

根據美國CDC的推估,每年有30-60萬個病例,因此而死亡的多達6-10萬人,其中四分之一是猝死,根本來不及救命;日本也發現案例逐年增加,但發病率只有美國的1/10,學者認為這與他們的飲食習慣西洋化有關,美國的統計數據則顯示沒有人種差異。

由於它的臨床微兆,比較多采且非典型的症狀,往往導致沒有警覺性的醫護人員延誤診斷,因此預後不好的案例也不少。主要症狀為呼吸困難(93%)、胸痛(53%)、休克(36%)、盜汗、心悸、眩暈等....。

幸運者在發病後,症狀輕微可逃過一劫,嚴重者可能迅速心跳停止,回天乏術,所以「預後」不能一概而論。

形成PE的背景原因很多,最多的當然是靜脈血栓(VTE),即主要來自下肢深層靜脈的凝血塊(左側較多),近年有一些報告,是來自中心靜脈形成的血栓。

在病理解剖時,被診斷或發現的其他物質,包括: 脂肪組織、癌組織、羊水、骨水泥、異物甚至寄生虫卵....以上都叫做栓塞子(Embolus)。

當肺動脈被血栓塞住時,就是「肺血栓栓塞症」,發病的經過,有時是突發(急性),也有亞急性及慢性的情形。

DVT的發生機轉主要有三種::
1、血流停滯如手術後,長期臥床或缺乏走動的姿勢維持
2、血管壁的障礙如置入中心靜脈導管,外傷及靜脈炎
3、凝血功能障礙如凝血因子異常、懷孕、
   口服避孕藥、自體免疫病及惡性腫瘤

其他危險因子包括: 高齡、肥滿、手術後、產後(Postpartum)及曾發生DVT的病史。

住院病人常有前述至少一種Risk Factor且好發於術後七天內。

輔助診斷的工具很多,如心電圖、胸部X光、血氧監測、血液氣體分析(ABG)、心臟超音波、胸部CT、尤其是64切CT、MRI、肺動胍造影、核醫檢查(Scintiscan)以及最近流行的D-dimer assay。

PE的95%被發現有異常D-dimer值,所以被視為是有意義的Screening Test;有時候不容易確定診斷,但必需高度懷疑PE可能就是死因。

關於預防的策略,可根據美國胸腔內科學會(ACCP)的準則,或將病人危險因子分類為强、中、弱三等級進行預防。

日本學者Seo甚至依外科系科別(GS、OB、GYN、NS、Ortho、Uro、Trauma)所進行的各種不同術式分類為低、中、高及最高風險,從簡單地使用彈性繃帶/襪及空氣按摩儀,到參仿SCIP-VTE的藥物療法(術前及術後皮下注射Heparin),都有助於血栓症的預防。

在治療方面,搶救重症的手段,必需緊急插管做人工呼吸及輔助循環,設備夠好的地方會連想到PCPS(Percutaneous Cardio-pulmonary Support),及ECMO(葉克膜),以及同步的抗凝血療法(Heparin),及血栓溶解療法如Urokinase及t-PA(Tissue Plasminogen Activator)。

此外也有使用導管,在血管內做治療(抽吸或噴水)的技術及動刀去除血塊(Embolectomy)等高風險的高級治療,但只有少數醫學中心才有辨法做。

總而言之,PE在小威廉絲是如何發生的,尚無醫師出面說明細節。

但她曾開過兩次刀(時間點不明),也搭過長程飛機(NY至LA),但相信不會是經濟艙(PE又名經濟艙症候群),其他與隱私相關的誘因則不得而知,所以她算是意外發病嗎? 也是無解!

在病安領域,預防DVT/PE,已經成為提升手術安全及住院病人照護的常識,尤其是病安工作者,必需要有FMEA的概念,時時刻刻想到前瞻性風險評估(Proactive Risk Assessment),這也是JC評鑑對Leadership的要求。

在美國即是Awareness Month,同時也是Awareness Week之際,格主特別引用Leapfrog表明過的宣言(Position statement):"PE is the most common preventable cause of hospital death in the U.S.",讓大家有更深層的認識。

<延伸閱讀>
1、美國UCLA醫學中心與美國病安週參訪記
2、國外病人安全熱門話題--靜脈血栓栓塞症(VTE)


 

( 知識學習科學百科 )
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