每年的三月，是美國國會通過推動的DVT(Deep Vein Thrombosis) Awareness Month～深層靜脈血栓症廣宣月，"Awareness"是認識或了悟的意思，格主兩年前在参訪UCLA醫學中心時，首次得知，當時還覺得滿有意思的。

剛好上週媒體就報導了美國女網球星「小威廉絲」(Serena Williams)，因突發急性肺血栓栓塞症(Acute Pulmonary Thromboembolism以下簡稱PE)，而緊急被送至Cedars Sinai醫學中心開刀移除血塊，還好現已出院返家休養。

真是命大，祝她早日康復！

這位曾獲13次大滿貫賽的女單健將，於去年嬴得温布頓公開賽的冠軍後，在德國Munich辨慶功宴時，不慎被酒杯玻璃碎片，割傷右腿(傷勢不清楚)，但至今已在紐約動過兩次手術，而仍在療養脚傷，一直無法復出。

最近，她是為了參加Grammy(葛萊美)頒獎典禮而回洛杉磯，沒料到不久後就發生了這個意外。

剛好本週(3/6-3/12)，在美國也是一年一度，由NPSF主推的所謂"病安週"(PSAW)，就因為這個巧合，又掀起了這個DVT/PE的話題。

由於AHRQ近年來一直宣稱預防DVT/PE，是No.1 Patient Safety Practice，美國醫界的重視度可想而知。

但在台灣，DVT/PE是超冷門的病安話題，連醫策會的手術安全把關執行手冊，也都不提這種周術期很恐怖的合併症，更談不上把關或預防，與先進國家不同調；以往死因不明不白的人，或許可能不是老衰而極可能是PE。

但格主相信，PE早晚都會受到有識之士的重視，像AED一樣，終於漸漸有人想到它了。

根據美國CDC的推估，每年有30-60萬個病例，因此而死亡的多達6-10萬人，其中四分之一是猝死，根本來不及救命；日本也發現案例逐年增加，但發病率只有美國的1/10，學者認為這與他們的飲食習慣西洋化有關，美國的統計數據則顯示沒有人種差異。

由於它的臨床微兆，比較多采且非典型的症狀，往往導致沒有警覺性的醫護人員延誤診斷，因此預後不好的案例也不少。主要症狀為呼吸困難(93%)、胸痛(53%)、休克(36%)、盜汗、心悸、眩暈等....。

幸運者在發病後，症狀輕微可逃過一劫，嚴重者可能迅速心跳停止，回天乏術，所以「預後」不能一概而論。

形成PE的背景原因很多，最多的當然是靜脈血栓(VTE)，即主要來自下肢深層靜脈的凝血塊(左側較多)，近年有一些報告，是來自中心靜脈形成的血栓。

在病理解剖時，被診斷或發現的其他物質，包括： 脂肪組織、癌組織、羊水、骨水泥、異物甚至寄生虫卵....以上都叫做栓塞子(Embolus)。

當肺動脈被血栓塞住時，就是「肺血栓栓塞症」，發病的經過，有時是突發(急性)，也有亞急性及慢性的情形。

DVT的發生機轉主要有三種:：
1、血流停滯如手術後，長期臥床或缺乏走動的姿勢維持
2、血管壁的障礙如置入中心靜脈導管，外傷及靜脈炎
3、凝血功能障礙如凝血因子異常、懷孕、
　  口服避孕藥、自體免疫病及惡性腫瘤

其他危險因子包括: 高齡、肥滿、手術後、產後(Postpartum)及曾發生DVT的病史。

住院病人常有前述至少一種Risk Factor且好發於術後七天內。

輔助診斷的工具很多，如心電圖、胸部X光、血氧監測、血液氣體分析(ABG)、心臟超音波、胸部CT、尤其是64切CT、MRI、肺動胍造影、核醫檢查(Scintiscan)以及最近流行的D-dimer assay。

PE的95%被發現有異常D-dimer值，所以被視為是有意義的Screening Test；有時候不容易確定診斷，但必需高度懷疑PE可能就是死因。

關於預防的策略，可根據美國胸腔內科學會(ACCP)的準則，或將病人危險因子分類為强、中、弱三等級進行預防。

日本學者Seo甚至依外科系科別(GS、OB、GYN、NS、Ortho、Uro、Trauma)所進行的各種不同術式分類為低、中、高及最高風險，從簡單地使用彈性繃帶/襪及空氣按摩儀，到參仿SCIP-VTE的藥物療法(術前及術後皮下注射Heparin)，都有助於血栓症的預防。

在治療方面，搶救重症的手段，必需緊急插管做人工呼吸及輔助循環，設備夠好的地方會連想到PCPS(Percutaneous Cardio-pulmonary Support)，及ECMO(葉克膜)，以及同步的抗凝血療法(Heparin)，及血栓溶解療法如Urokinase及t-PA(Tissue Plasminogen Activator)。

此外也有使用導管，在血管內做治療(抽吸或噴水)的技術及動刀去除血塊(Embolectomy)等高風險的高級治療，但只有少數醫學中心才有辨法做。

總而言之，PE在小威廉絲是如何發生的，尚無醫師出面說明細節。

但她曾開過兩次刀(時間點不明)，也搭過長程飛機(NY至LA)，但相信不會是經濟艙(PE又名經濟艙症候群)，其他與隱私相關的誘因則不得而知，所以她算是意外發病嗎? 也是無解！

在病安領域，預防DVT/PE，已經成為提升手術安全及住院病人照護的常識，尤其是病安工作者，必需要有FMEA的概念，時時刻刻想到前瞻性風險評估(Proactive Risk Assessment)，這也是JC評鑑對Leadership的要求。

在美國即是Awareness Month，同時也是Awareness Week之際，格主特別引用Leapfrog表明過的宣言(Position statement)："PE is the most common preventable cause of hospital death in the U.S."，讓大家有更深層的認識。

＜延伸閱讀＞
1、美國UCLA醫學中心與美國病安週參訪記
2、國外病人安全熱門話題--靜脈血栓栓塞症(VTE)