幾天前在大多數的媒體上皆大幅報導，關於打點滴漏針的醫療糾紛，主要的爭議內容是，到底這種還算滿常見的醫療不良事件，是合併症還是醫療疏失？目前已知導致傷害是事實，但雙方各說各話！

據媒體描述，這個案例是年紀78歲的老婦人，已罹患糖尿病多年，並已長期洗腎，至該醫學中心急診就醫的原因是發燒，但經點滴治療(內加升壓劑等)後，兩手手背疑有針劑洩出血管外而出現腫脹，數日後(時間點有待求証)變成潰爛，病灶擴大又惡化以致組織壞死，而恐遭截肢處理。

院方發言人在接受媒體採訪時宣稱表示，絕對沒有醫療疏失！但家屬不能接受，乃一狀告到衛生單位，全案已進入調查中。

另有一案例，巧合發生於北部某醫學中心的小女孩，手部及腳踝附近，但同樣也是因漏針，而出現滲漏傷害(Extravasation Injury)，根據大元報報導，院方也是姿態很高，媒體並報導，院方略帶威脅口氣.....。

坦白說，同樣身為醫療人的格主，對此類事件接二連三的發生，深感遺憾並滿同情的，但不知案例詳情，因此不便評論太多！

打點滴，不幸發生漏針的插曲是常聽到的，問題是當事態嚴重(如組織壞死)時，假如沒有好好給予受害者合理的說明或交代，那演變成醫糾，從這二個案例看來是可想而知的，並不意外！

格主認為，每家醫院幾乎都曾發生過類似的案例，但不一定全都能和平落幕，也有在法庭見面後才收場的情形，在此我們儘就事論事，不多談官司怎麼打才會贏。

據國外專家統計，每天全球約有100萬劑點滴，被注入病人的血管內做某種治療。

這已包括10萬劑，是為了抗癌的"化療"。

特別提及化療藥物是，因為萬一發生漏針而未即時妥善處理，就有可能變成像上述婆婆的人禍(發生率0.1－6.6%)，因為這顯然不是天災。

國外文獻清楚指出，Extravasation Injury是可以預防的醫源病。醫源病的意思，即是醫療行為所造成的，在此指的禍首就是藥物。

格主相信一般的醫護人員當中，只有極少數才瞭解，有哪些藥物當發生漏針時，可能會導致嚴重的後果(皮膚障礙)，及特殊個案的正確處置。

所以既然不知道，當然就不可能懂得如何做危機處理，這包括：
＊知情同意(告知風險，如果病人是高風險High Risk for Extravasation)、
＊製訂規範(SOP)含施打特定危險藥物(後述)時，應提高警覺、多留意點滴部位有無異樣
＊當施打點滴部位萬一發生腫脹時，如何確定軟針沒跑掉？
＊或如發現已跑掉(漏針)，如何診斷嚴重度並緊急處理？
＊何時該通報主管？會診最適當的人(如整型外科)，時機為何？
＊何時該由誰以何種態度對病人及家屬，做什麼內容的解釋及安撫？

簡單直言就是當意外事件發生時，院方要有揭露(說明真相)即Disclosure的動作出來。

困難的是，因為預後(Outcome)很不好預測，所以應對的細節與處理(非臨床)的時間點很難拿捏，也確實是一門學問，不要以為人人皆知！

漏針(滲漏)所牽涉的藥物成分、劑量、容量及其滲透壓，都是決定傷害組織程度(嚴重度)的主要因素。

藥物如果是屬於不會傷害組織的成分叫做Non-vesicant，所以簡單症狀處理即可，無需大驚小怪，這種情形有人叫做Infiltration，與可能使皮膚潰爛的Vesicant所造成的情形，名稱應有區分。

兩者之間也有叫做刺激性藥物(Irritant)的分類，但廣義的Extravasation已包含Infiltration，所以通稱漏針時，有很多人慣用Extravasation這個字，但依漏出的藥物類別，問題可大可小，因為預後可以非常不一樣！

以下是最可怕的幾種腐蝕性(Corrosive)，及毒性較强的藥物即是Vesicants：
1.化療藥物如Adriamycin,Vincristin等很多種，是最複雜的一群
2.升壓劑如Dopamin有可能是上述案例
3.顯影劑 
4.高張葡萄糖液
5.電解質溶液如KCL, Calcium Chloride,Sodium Bicarbonate
6. Phenytoin(Dilantin)
7.非經囗攝取的營養針=TPN Solution

以上藥物，常有使用輸液幫浦(Infusion Pump)給藥的情形，但跟據美國賓州Patient Safety Advisory2007年的調查，漏針時警報器(Alarm)會響，或叫的只佔50%，因此不可靠！

故建議，除了要衛教病人and/or家屬以外，護士一定要對這個「醫源性合併症」有概念才能將大事化小事，溝通太重要了！

國外(美日)也有類似的案件，但處理的模式不同，這可能是因為TJC，對隱匿(Cover up)的處理即是取銷評鑑資格，加上律師非常厲害，此外他們認為揭露是社會的期待，也是醫院的責任，而不是選擇(Not an Option)要不要講清楚說明白。

他們的醫療水準是如何界定護理人員的責任呢？我們當然可以說這裡是台灣，病人有年紀大、血管脆弱及糖尿病史易患二次感染等危險因子，所以.....！

案情透明化，必有助於釐清責任歸屬，但事件發展到這個地步，其實已經是對醫病關係而言「雙輸」！

就如牛頓動力學的第三定律(Newton Third Law of Motion)，即每一個Action都會製造反方向的反應(Reaction)，所以坦承疏失可能帶來負面效果(Risk of Transparency)，也是一部分人的看法。

格主只是從媒體得知案情部分，在此無法說出誰是誰非，只希望當事者各退一步好好溝通，這就是在法庭外和解(也叫ADR)。

醫療照護者，為了取得民眾的信賴一定要說實話！外界可能看不出醫院有誠意解決問題的態度，對醫院而言，也是擔心有理說不清。

結論是，這案例到底有沒有「應注意而未注意」的事實，是攻防戰的關鍵，即使法官要辦案，相信也是會朝這個方向，事情告一段落以後也很適合做根本原因分析(RCA)，希望病安工作者，可以好好展現功能並瞭解風險管理的重要性！

＊References:
1. Extravasation Guidelines 2007 www.esop.li/downloads/guidelines_final.pdf
2. www.magmutual.com/CME/Medical-errors.pdf
3. Infusion Nurses Society
4. www.extravasation.org.uk