新制醫院評鑑一再被簡化後，評鑑委員似乎有多看現場，少看書面資料的趨勢，這到底是不是一個正確的方向，還是有很多爭議，至少在美國與日本並非如此，在病人安全訪查時，因為在短時間內，要看很多細項也受到這個趨勢的影響。

暫且撇開這個爭議， 至少格主絕對不希望被受評者解讀為，只要寫個幾行字，做做樣子就能馬虎過關。

政策與程序(Policy & Procedure，簡稱為P & P)常常是被合併在一起的重要文件，凡是接受過JCI評鑑的任何醫院，應該都會比較有概念，但國人一般熟悉的說法就是「標準作業書」(標準作業流程)或「作業標準書」，有人直接翻譯成，院方政策及作業規範，也有俗稱"SOP"，遊戲規則，「作業準則」或Protocol的說法，並常被當作是同義語。

其他在訂定過程，常需參考的相關資料包括由廠商提供的Instructional Manual(操作手冊)，學協會公告的Guidelines，也是常聽到的名詞。

格主參與病安訪查輔導工作很多年，對區域級以上的大醫院所準備的書面資料，一向都很用心審閱，但印象中，就是內容普遍太過於簡單，有的只有三、四行，比上網可簡單找到的英文範例內容實在相差好幾倍。


這樣的水準，很不想看到在國際間被人家比下去～有鑑於此，格主呼籲為了病人安全，受評者不要只為了通過評鑑或訪查，而模糊帶過這樣重要的文件，醫院必需體認P &P是為了引導第一線工作人員做對該做的事。

病安事件常需靠徹底檢討犯錯的原因(RCA)，其中常見的貢獻原因，往往就是沒有像樣的SOP，或根本沒有SOP，甚至違反SOP，所以對策重點不就是 P & P嗎?

所謂高信度機構(High Reliability Org.)甚稱有健全的安全文化，其特色之一，就是他們的P & P(SOP)寫得很清楚，而且工作人員都能將遵守規定的習性內化成日常生活的一部分，實為安全文化的楷模。

因此醫院把P & P寫得很好，是邁向病人安全(文化)的第一個條件，致於有無落實執行則是另一回事，如果做到了，才符合HRO的定義。

雖然醫院可自訂P & P，其內容原則上不能與醫事法規有抵觸，也不能偏離當今的醫療水準(Standard of Care)及有醫學論證(Evidence-based)支持的Guidelines太遠。

從評鑑、訪查及認證的觀點，委員就是要看院方是怎麼訂，然後到現場查看相關員工是怎麼遵從與執行，因此P & P可用來確保制度與品質，進而保護病人免於遭受傷害，是可想而知的，對病人安全當然會有影響。

即便如此，還是有很多醫院完全低估這個文件的重要性，尤其是撰寫(訂定)及執行上，其實都有其潛在風險。萬一有醫療爭議事件發生，必需走上法庭時，P & P即是雙方(勞資或醫病)在答辯攻防時的依據，也是法官判決的最佳參考資料之一，所以萬萬不可忽略它所延伸出來的責任規屬問題。

從病人安全的立場，我們必需過問或追究的是，到底醫院有無規範什麼是正確該做的事，有無提供員工在必要時可隨時參考，以便遵循的管道(Accessibility)。

記得近年參訪日本頂級醫學中心時，他們的資訊系統雖然早已全面無紙化，但護理站的桌上，經常都把常用而且厚厚的Binder，裡面有SOP或(Manual)擺放在隨時可以取閱之處，不知是否找資料的速度這樣會比較快? 其次就是要看執行者或操作者，有無按照規定去做(Adherence)。

P & P的目的是：
1.在平常及發生醫糾時，可保護病人也可保護醫院
2.促成或促進員工遵守各種規定Compliance(如評鑑基準、健保規定、法令)
3. 減少不一致的照護模式 ，尋求在同一醫療體系內的作法達到標準化
4.提供資源給員工參考，尤其是新人
5.減少依賴記憶力去死背某些複雜的條文或步驟很多的規定)
6.改善工作環境，提升品質及應變能力，進而改善預後(在有提及Troubleshooting的P & P，員工可以臨機應變)。

總而言之，為了通過評鑑，不能刻意把P & P寫得很籠統，也不宜把細節寫得太囉嗦，以適度使用流程圖及插圖/照片，甚至提供連線至Video的方法，是很受人歡迎的Template。

在其他行業，聽說有全職負責寫SOP這個工作的專家，但這在醫院顯然是不可能做到。坦白說，寫得很好的醫院其實不多。建議參考英文文獻或www.mcnhelthcare.net/policy-library 才會恍然大悟。

學者Rohde認為Policy與Procedures是性質不同的兩碼事，不應該混為一談。簡單而言，Policy是醫院對外的承諾(Commitment)與給社會交代的文件，也是屬於較高層級的文件，有時還需要董事會議決通過才能定案，而Procedures則是要告訴人家，醫院為了遵守諾言，是如何做到的步驟，所以為了在修訂時爭取時效，如果能將兩者分開處理，可能會比較有效率又可避免混淆，因為Policy通常只有一個，但Procedures卻可能有十幾個。

以下是格主以往發現標準作業程序，似乎問題多多的幾個重點輔導議題，但經過病安訪查建議後，在中、彰、投三縣市的很多醫院裡，現已獲大幅修訂並使用水準相近的共同語言。

今後仍繼續期待有更多醫院，願意導正觀念，並為了病人安全，多花一些工夫在P & P的文件整理上，以確保沒有重複，沒有前後矛盾且沒有過時不入流的語句或現象。例如:
＊中心靜脈導管(不同途徑含PICC)及主要常見管路的置入及移除
＊口頭暨電話醫囑管理辦法
＊搭配使用幫浦的給藥(點滴注射)，高警訊藥物管理辦法，雙人核對
＊非麻醉科醫師實施鎮靜(Sedation)作業辦法
＊非自願性肢體約束之管理辦法
＊手術部位的標記(Site marking)規範
＊劃刀前及侵入性管路插入時的Time Out執行辦法
＊手術病人的預防性抗生素給藥
＊檢查/檢驗危急值管理辦法
＊警訊事件管理辦法