美國，有聯邦政府介入的病安通報系統(OIG)，於2012年曾經強調，內部及外部通報系統都有必要，因為確實各有其優缺點，所以IOM也是有一樣的論調，但就是偏偏在台灣，有很多人不知被誰誤導成：只要配合TPR上傳資料，有樣看樣就能搞定病安了！

這種錯誤的觀念不知已經流傳了多少年，且已變成常態，問題是，沒有被太多人發現，這已形成推動病安的一大絆腳石。看來這些被誤導的人，根本不知道TPR的缺點在哪裡，面臨無法突破瓶頸的事實已經擺在眼前，格主觀察多年的結論是：台灣如再不考率導入強制通報警訊事件的新制度，應該很難再跨出一步！

美國的評鑑(JC)、健保(CMS)、英國的NRLS、加拿大，澳洲及日本的JC都有嚴格規定哪些是屬於強制通報的項目，為何台灣還繼續沈迷在虛偽的表面工夫，以為國人的通報文化已經很成熟，或勝過這些國家，所以無需跟進。 這明明是一件落後人家的事，還請決策團隊張開眼睛，不要抗拒改革，也無需為了顧面子繼續掙扎下去！

台灣最崇拜的英國NRLS通報系統，確實是全球最早建立，且是公認最大又最成熟的全國性病安事件通報系統，近年每年通報件數有150萬例以上，從任何角度或比例來看，台灣的通報文化是不可能贏過他們的，而且他們有逐年增加的趨勢，我們卻是減少當中。

它針對Never Events=美國的Serious reportable Events，就是採強制通報，台灣不知是消息不靈通，還是自暴自棄，我們只能默默的觀察嗎？沒有錯，美國目前還有很多州並未導入強制通報制度，但病安水準較高，且通報系統有模有樣的州如：明尼蘇達(Minnesota)及賓州(Pensylvania)等，都是採強制通報。

而在加拿大，除了Never Events是必然強制通報以外，在病安明顯佔有領導地位的Ontario省，它的藥師團體(College of Pharmacist)，幾天前才剛宣佈即將導入處方與調劑錯誤的強制通報系統，並在不久的將來會擴大實施至全國的藥局。

可見強制通報是真正想要做事的，或真正想看到成效的積極手段。台灣的病安通報將來到底會怎樣呢？非常令人擔憂～還請各位繼續看下去.....！