殘廢與意外事故理賠其限 - 筱蓮的網誌

字體：小中大

殘廢與意外事故理賠其限

2012/04/12 08:44:25瀏覽102｜回應0｜推薦4

2012/04/09
【經濟日報／文／邱金蘭】
小民（化名）97年跟保險公司投保個人傷害保險，保險期間是97年12月19日到98年12月19日止，小民在98年11月因發生意外事故，導致「右脛骨、腓骨遠端骨折」，一直治療到去年1月，踝關節活動度為零度，於是向保險公司申請傷害殘廢保險金理賠。

保險公司卻主張，依小民提供資料來看，跟投保的這張傷害保險單條款第6條約定「自意外傷害事故發生180天內致成殘廢」，並不相符，無法認定小民目前殘廢情況，是由那次意外事故所致，因此無法理賠。

小民認為，他在98年11月從農地摔落後，即接受骨折復位手術，在99年7月又住院做踝關節固定術，持續治療至去年1月診斷踝關節活動度為零度。保險公司卻以已超過180天為由不理賠，實在沒有道理，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，小民投保的這張傷害保險單第6條有關殘廢保險金的給付約定：「被保險人在本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180天以內致成附表所列殘廢程度之一者，保險公司給付殘廢保險金。」

上述後段有關180天內致殘廢的規定，主要目的是在確認意外事故與殘廢程度間有無因果關係，因此如果被保險人殘廢的事實，與意外事故間具有明確的因果關係，不應侷限在事故發生日起180天內成殘者才能理賠。

因此，小民的傷症與意外事故間確有因果關係存在，保險公司不得以自意外事故發生後逾180天才確認成殘為由拒絕理賠。

從此個案可以提醒保戶注意的是，如果保戶可證明殘廢與意外事故間有因果關係，即便距離意外事故發生已超過180天，保險公司還是要賠，因此，保戶萬一不幸碰到這類情況，不要因時間超過180天之後，就不向保險公司申請理賠。

( ｜ )