「治療孱弱的醫病關係(Treating The Ailing Doctor-Patient Relationship) 」，副標題：你想從你的醫師得到的不只是藥片(You want more than just pills from your doctor)。這是Allen J. Frances, M.D. 2014-9-14在其部落格「拯救正常(Saving Normal)」的新文章，反映了當前精神醫學在生物病源論主導下的困境，發人深思， 特將其全文譯出，以供參考。楷書體是我的一些感想。

    醫療歷史幾乎和人類史一樣古老。巫師的部分重要工作即診斷並治療困擾部落中生病者的身體和精神症狀。從那時直到現在，儘管醫生們的藥方很少真的有效，有些甚至相當危險（例如：放血、瀉藥、誘導嘔吐或發燒、重金屬----等），他們仍一直受景仰並享有優越的報酬。

    正是醫病關係的力量使病人感覺更好。它能提供解釋（不論是否錯誤）、希望、安慰劑效應、支持、以及最終自然痊癒的時間與空間。

     近幾十年來，現代醫學在技術上已改善了許多治療的效果，但卻貶低了醫病關係的重要性。醫師們現在時間太少而病人太多；重點大多放在實驗室檢驗結果而非病人；太依賴過度誇大的醫療魔法，而太少希波克拉底的人性關懷。

(感想：掛號慢、候診久、看診一眨眼、等藥又慢，這是許多大醫院門診常見場景。健保以量計價，而非醫療品質，更強化這種現象。將病患化約為器官生理系統異常的載體，而非活生生的人，已是常態，這在非精神科尤其明顯。)

    在此我很高興介紹瑞典Lund大學醫學院的Andreas Vilhelmsson博士所作的研究，他針對接受抗憂鬱劑治療的病患所作引人入勝的研究，探討這群病患對其醫師的態度。其結論可幫助我們理解醫病關係出了什麼問題，並建議需要用什麼步驟來修復它。以下引述Vilhelmsson 博士的原文：

    在 1960 年代開始，病患權益運動質疑傳統醫病溝通中醫師的權威角色，因為它忽視了病患的信念、優先事項、和擔憂。消費主義的茁長以及對個人責任的期許，共同導致了健康照顧應更以病患為中心的共識。

    但我們對消費者經驗的研究則顯示真實狀況完全不是這回事。病患報告與醫師間的互動常不佳，而對憂鬱症的診斷和治療造成負面影響。

    醫師和病患經常對於病人求助的問題本質看法非常不同。病患常為了身體問題（如疲勞、失眠）而求助，但會感到醫師不耐煩傾聽他們自覺造成其問題的原因（尤其是在工作或人際生活情況的壓力或損失），就急於作出憂鬱症的診斷。

    當病人們抗議醫師只以醫學模式理解其問題時，醫師們則持續強調它。病人報告沒有力量爭論醫師的決定，即使他們真正相信自己只是精疲力竭，不是憂鬱，也只能同意醫師所作憂鬱症的診斷。

    病患覺得醫師未曾要求或傾聽他們的故事，就開立了抗憂鬱劑。病患可能在第一次看診就被開立了抗憂鬱劑，有時甚至在問診的初始。醫師為了描述抗憂鬱劑藥治療的必要，有時會用化學不平衡的類比來說明，並說藥丸可能是生命所必需。在一個案例，抗憂鬱劑甚至被比擬為維生素藥片，病患被教導這應理解為「維生素振作劑」。

    有些病人述說感覺像是所有的醫生都只開立抗憂鬱劑，而不提供其它治療選項。他們只能吃醫師開的藥，因為其它的治療醫生什麼也不能作。有些只想要「找個人談話」不願使用抗憂鬱劑的病患，很多感受到被迫屈從醫生的意願。甚至有病患述醫師會威脅除非他們同意使用抗憂鬱劑，就不給予或撤回其病假證明。

    心理治療很少被提出作為有效的治療選擇，少數患者報告必須聯繫其私人照顧者，以確保能得到想要的治療。被提供心理治療的病人經常報告覺得更滿意。

    醫病間在解釋症狀也有不同意見。病人幾乎總是解釋其用藥後負向經驗為藥物所造成，而醫生總將其視為憂鬱再現的證據。在停藥時這現象特別多。

     一些病人感受到醫師不把自己當成人來關心，而失去對醫生的信任。有時早在第一次晤面時此信任已受損害。有些病人抱怨醫生的態度傲慢又無同情心，有些甚至感覺自己未經個人接觸即被拋棄，沒有後續追蹤及重檢討處方。

    所有這些消費者經驗完全不符合以病患為本的健康保健。但只指責醫生也沒用。看病過程的系統中，運用診斷手冊和簡短測驗快速判斷病人健康情況以作出診斷，而非詳盡探索環繞病患的完整情況。這嚴重損害了良好的治療。不正確的診斷會導致不恰當的病患照顧、不良的預後、增加的醫療費用、及對健康系統信任的整體減少。

(感想：DSM-5大量引入測量量表以輔助診斷，多數可以經由電腦自填問卷方式，勢必會增加這種趨勢。網路流傳眾多心理評估小測驗，有的尚依據學理，有的根本是野狐禪，一些慮病傾向的人據此自我診斷，然後來求診，或許也是憂鬱症盛行率大增的原因之一吧！臨床判斷遠比問卷重要，但必須投入更多更細心的臨床看診。現在精神科門診也都以量取勝，半天要看數十位初複診個案，確實只能開藥了。健保苦於藥費居高不下，反手扣減會談治療與心理治療，此作法實未見明智。)

    感謝Vilhelmsson博士為我們描述各種可以讓醫病關係出問題的狀況。誤會很容易，明確的溝通則很難。我們該如何作來改正？

(1) 傾聽病患以作出正確診斷，並協議出雙方同意的治療計畫，這意味著每次問診(常需要多次問診)都需要更多時間。為正確診斷及培育醫病關係而花費額外時間，長遠來看其實頗具成本效益，但保險公司不顧此事實而迫使醫師匆忙作出判斷。不幸的是，第一線醫師在首次看診時平均花少於10分鐘晤談病人即必須作出診斷，而經常開立不必要又昂貴的藥物，若他曾傾聽病人並謹慎地等待，而非草率作出診斷，這藥物原可避免。

(2) 嚴重的憂鬱症是醫療緊急情況，需要立即的診斷和治療，但大多數輕微的精神症狀可以隨著時間、希望、回復身心平衡、壓力減少、及支持而好轉。在嚴重的憂鬱症應該立即開始藥物治療，但在輕微的憂鬱則只是最後的選項。

(3) 作決策時病人應該是平等的合作夥伴。應向病人解釋每個選項的優缺點，多數情況下病人應有最後決定權。

 (4) 針對較輕微的症狀，心理治療至少和藥物一樣有效，卻極度未充分利用。由於時間限制和藥廠行銷的誤導，藥物治療則被過度利用。

(感想：深得我心！許多求助者能從心理治療及晤談得益，但其實未必需要診斷為憂鬱症。現行生物學病因當道下，憂鬱症已成為標籤，貼在所有不快樂、長短期適應不良、人格機制不良的人身上，這些人其實很難找到DSM-5定義精神疾患的「潛在心智功能運作(mental functioning)的心理、生理、或發展之程序的功能失調。」貼了憂鬱症的標籤後，似乎用藥即成唯一選項，之後即進入一個惡性循環，個案被認定有精神疾患，開始還半信半疑，之後就放棄自我努力，將一切不如意諉於憂鬱症了。藥物副作用更強化其病人角色--------。臨床開業的精神科醫師對此一定經驗頗多吧！)

     希波克拉底曾說：『更重要的是知道罹患疾病的人，而非知道此人得到的這種病』。2500 年後的今天，現代醫學進展巨大，但此言仍為真理。能夠得到有效的治療固然美好，但也不應取代了有神奇療愈效果的醫病關係。