Allen J. Frances, M.D. 2014年七月30日在其部落格「拯救正常(Saving Normal)」發表新文章「我們正在污名化並迴避嚴重精神疾病，對未來心懷期望反而讓我們對當前所急需視而不見(Stigmatizing and Shunning the Severely Ill，Future hopes blind us to desperate current need.) 」，內容頗多可供參考，今將全文譯於後，以楷書顯示，其餘部分是我的感想。

　　我們是文明的美國人。我們不會設立立痲瘋病患者隔離所或集中營或精神病人收容所來隔離嚴重精神疾病患者，但我們把四十萬嚴重精神病患送進監獄，比收住醫院的人數多十倍。我們還心安理得地忽視成千上萬的遊民正露宿街頭或住在極差的住房，也幾乎沒有接受什麼治療。

　　嚴重精神病患極少因為真正的罪行送入監獄，他們通常因為作為攪擾了鄰里的安寧才被關起來。只要他們得到適當的處理及合宜的居住，這些牴觸公眾規範的所謂罪行本來可以避免。政府有效並人道地提供他們這種服務，這在大多數歐洲國家被視為基本的社會責任。在美國近年來相當依賴監獄和淪為遊民的方式來解決精神疾病的問題，即使這作法是兩百多年前所常見，但現在已過時又不道德，因為現代社會已有工具也有能力作得更好。

（約五十年前，在人權運動及反精神運動促動下，美國政府考量財政因素，順水推舟實施慢性精神病患者去機構化，惡果現已明顯。國內幸好不那麼講個人權益，政府又惰性讓政策慢半拍，未落入同樣的陷阱，現在仍有不少慢性精神病患者接受政府公費安養。花蓮玉里地區有五千名患者公費長期安養，是此政策的樣板，但三不五十仍會受到一些人權鬥士或醉心回歸社區的夢想者批評，近日提審法實施，勢將又起一陣波瀾。但哪種照顧方式才最佳？患者實質福祉應比抽象價值更重要吧！）

　　當美國有些精神疾病患者只為了能得到「三餐熱食和一張小床」，而一再主動促成被逮捕入獄，這點最能說明美國當前系統的極端荒謬。對他們來說，活在鐵窗內失去自由也勝過流浪街頭忍受失序又危險的生活。

　　但對於大多數人，監獄是一場噩夢。精神疾病患者不太能應付監獄的常規和危險。他們容易被身體虐待、強姦、和長時間單獨監禁（這會使其精神狀態更惡化）。美國社會對於嚴重精神病患的管理不善令人羞愧，即使不像中世紀獵巫那樣惡劣，程度上也很接近了。

（國內監所人滿為患，其中精神病患比例也不低。其實讓精神疾患［如憂鬱症）免於入獄並非合理訴求，加強監所內對精神病患的治療與照顧才是正道。讓犯人也享有健保權益是正確措施，或許開放監所內定期門診是將來可行之道。）

　　我們不能再找任何藉口了，我們該如何解釋對精神病患差勁的照顧及將其擲回監獄和街頭？一些忽視的理由當然源自於以為這作法有著財務必要性，美國許多州已被迫大幅削減開支來平衡預算，而精神健康費用是最容易削減的支出。但根本的原因必須看的更深刻。同一州又同時不經意或麻木地大幅增加給監獄的撥款，儘管殘忍地禁錮嚴重精神病患的費用要比在社區提供他們人道方式的治療更加昂貴。扣剋社區治療和養護住宿費用，同時浪費資金於不適當的監獄床位，這真是因小失大的愚行。

（擴充監獄容量的成本絕對高於嚴重精神病患的養護費用，即使就財務面考量，合理的選擇也很明顯。與其撥給法務部，不如增加社服經費）

　　如何解讀這不合理分配已匱乏資源的作法？最佳解釋是針對嚴重精神疾病的標籤化。我們吝於提供嚴重精神病患所需的經費和有效的照護，但似乎不在意將他們鎖在昂貴又折磨人性的監獄內。

　　字典對於「污名(stigma)」的定義是：恥辱、羞恥、不榮譽的標誌，應受責難與羞辱，或壞名聲不公平地加於個人或團體。解說之時，「精神疾病的污名」幾乎總被提出作為第一個也是最經典的實例。

　　在污名化精神疾病時總是有一個令人不安的悖論：針對有輕微精神醫學問題的污名化問題已日漸減少，但對於有嚴重精神疾病的污名化則日漸增加。這是因為精神疾病的定義現在太過寬鬆，讓每年1/4的人(一生中1/2的人)適用某種精神科診斷；1/5的人服用精神科藥物。這數字如此驚人！當如此多人服用精神科藥物或參與心理治療，精神疾病診斷或接受治療的刺痛即大大減少。

　　消除了較輕微精神科問題的污名，卻矛盾地讓那些罹患嚴重問題的患者處境更加糟糕。我們花一大筆錢治療症狀輕微或模糊（其中許多可能自行改善）的20%人群，卻令人羞愧地忽視了有著嚴重問題的5%人群，他們自身處於極度困境，也讓我們的社會含羞。正如富者越富窮者更窮，有著輕度麻煩的人更被社會接受，而真實疾病的患者卻越來越被忽視並放逐於監獄和街頭。

（DSM-5為了追求診斷系統的完整，大幅擴充診斷，讓精神疾患的盛行率高到不合理。其實反映人生現實的心理層次波動，實不需納入精神疾患。罹患嚴重精神病的人，才真正是身不由己，卻因無法引動一般人的同理心（我怎麼沒有這種經驗？），而被歧視被污名化。另外也反映在新藥的研發，有資源輕症者常用的抗鬱劑安眠劑才是藥廠所愛，無資源者迫切需要的抗精神病藥物則被打入冷宮多年。輕症精神疾患去污名的成功，也部份反映了藥廠的成功，教育大眾生活「不如意、失眠都是病，安心吃藥吧！」）

　　那些過度期待神經科學的研究及/或預防計劃可以快速修復嚴重精神疾病的人， 卻表現一種很微妙的歧視，但仍然傷害很大。美國精神健康局(The National Institute Of Mental Health)對嚴重精神疾病患者的大腦和基因是如此著迷，甚至對病患們無望的生活已失去興趣。其巨額研究預算現在幾乎只專注於化約論的生物學研究，但其成果到目前為止一直不能改善任何病患的生活。作者一直支持神經科學和遺傳學的顯著進展，但過去40年的經驗教導我們，要將令人振奮的基礎科學發現轉換成為有效的臨床治療極為困難。神經科學研究必將逐漸引導重大進展，但慢的令人沮喪，而且充其量只是部份有效。我們不應繼續忽視當前病患們的哭求，只承諾以未來的突破，尤其是這些突破即使會發生也可能需要幾十年。

（醫療是服務業或科學研發業？醫師是提供專業服務者或科學家？其實答案必然介於其間，但不要過度偏向一邊。有的醫師醉心研究，有的獻身臨床，各盡所長，並無高下之分。資源配置也應如此，不宜過度偏頗。目前國內醫界，醫學中心要求醫師們作研究寫論文拼評鑑，還情有可原；一般區域醫院甚至地區醫院也跟著東施效顰作此要求，反而忽視臨床品質，實在本末倒置。）

　　要實質改善嚴重精神疾病患者的生活，不需要新而強力的科學。解決方案簡單又可行，只要提供他們一個尊嚴的居所，提供治療、社會支持、及職業和技能訓練。我們有必要的工具，其他許多國家早已善加應用。我們缺乏的只是慈悲和提供它所需的資金。

　　過早的熱切期待能預防精神病，這源自於對未來盲目，從而縱容冷漠看待當前的痛苦和責任。「針對高風險的青少年提供預防性服務，可以減少未來的疾病和經濟成本」，這假設完全未經證實，但澳洲正率先投入數以億計美元於此計劃。其目標很高尚，但只憑現有可用的工具則遙不可及。我們無法準確預測哪些孩子真正有高風險未來會發展成嚴重精神疾病，也沒有證據證明預防性干預措施會有效。澳洲正忽視其現有真實病患的廣大需求，卻不切實際期盼預防工作能幫助那些現在尚未得病的人。如果預防工作只屬次要及行有餘力後的步驟，那還無所謂，但必須先滿足嚴重精神疾病患者的基本照顧需求。

　　如果我們不如此污名化嚴重精神疾病，我們會迫切覺得有責任立即拯救他們免於監獄和路倒街頭，而不是等待那遙遠又可能無法得到的未來烏托邦，以為那些研究和預防的成果會美好到讓他們的問題永遠消失。

（大同世界中鰥寡孤獨廢疾者皆有所養。嚴重精神病患者若無親人庇護，即會流離失所，為人道也為了社會祥和，大有為政府必須接手，這即是安養策略的理論來源。但若鰥寡孤獨廢疾者不想給國家養，該如何處置？有些患者生存能力不足，但又現實感不佳抗拒安養，實務上縱使他們未被禁治產，也會為了他們的利益著想而部份限制其自主權。現提審法已正式實施，精神醫學界遭池魚之殃，也一片風聲鶴唳。對於無意願住院或安養的精神病患，該讓他們出院呢？或繼續目前的作法，用『等你好一點，家裡的人來帶你出院』的說法搪塞？或更積極地一律予以禁治產？

民生主義以養民為目的，若民不要你養呢？）