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| 2011/07/11 14:53:43瀏覽4742｜回應0｜推薦0 | |
近年來，衛生署將特殊照護者的口腔健康列為施政重點，為了建立醫療服務網絡，特別於2011年六月，在北（台灣大學附設醫院，簡稱「台大」）、中（中山醫學大學附設醫院，簡稱「中山」）、南（高雄醫學大學附設醫院，簡稱「高醫」）台灣選定合格醫院並輔導設置「特殊需求者牙科醫療服務示範中心」。若再加上衛生署雙和醫院（簡稱「雙和」）於2008年8月成立「身心障礙者牙科醫療服務示範中心」－為我國第1家示範中心，目前全台已有四家示範中心。政府試圖藉由大型醫院牙科部門既有的診間鎮靜能力，並結合傳統手術室的麻醉團隊，共同肩負起全台特殊照護者的口腔醫療與教育責任，減少牙醫師與特殊需求者間的照護距離。
然而，2010年至今，全台亦有數十家小型牙科診所引進比傳統牙科鎮靜麻醉，更為安全且學習曲線更為順利的門診鎮靜照護技術和機器－TCI (target controlled infusion)，標靶控制輸注靜脈鎮靜。在靶控輸注泵浦代理商的行銷策略中，「舒眠牙醫」、「睡眠口腔治療」瞬間成為台灣牙科照護市場的新名詞。這個新的照護系統改變了必須配合醫院麻醉人力配置，以及病患安全考量的傳統作業模式。許多患有牙科恐懼症或看牙焦慮的民眾或特殊需求者，可以不用到開刀房，在全身麻醉狀態下接受口腔治療，轉而只要在牙科診間，就可以享有更為親善和舒適的鎮靜治療。
四大示範中心與數十家牙科診所採用的鎮靜麻醉技術的差異，到底反映出什麼訊息？又國內的牙醫界、麻醉界，以及口腔公共衛生領域的政策制訂者，是否要對此一新技術／照護體系有所反應？這將是本文所要探討的。
背景 在諸多牙醫界先進和關心身心障礙者權益之社福團體的努力下，政府對身心障礙者口腔衛生制訂不少政策。1995年至2005年間，衛生署為推動「身心障礙者牙科醫療發展計畫」，補助8家醫院設置牙科麻醉設備，開設身心障礙者之牙科門診。2002年推動牙醫門診特殊服務項目及醫療服務試辦計畫，以健保財源支應重度以上身心障礙者的牙醫服務－醫療費用加3成 (即以每點1.3元結算)。2004年，將全身麻醉納入計畫服務，提高重度以上身心障礙者診察費由230點調增為500點，加成後為650點。並自2005年起，與14家醫院合作推動「身心障礙者牙科醫療服務網絡」，使身心障礙者得到早期預防、早期治療，及治療後之個案管理等較完整的醫療照護。 2008年，政府更以編列1.8億元的預算，推動牙醫門診特殊服務項目醫療服務試辦計畫。該計畫增列執行身心障礙者牙醫醫療服務時，得依患者看診情形，同意符合專科資格之麻醉科醫師支援基層院所（執行傳統手術室內之氣管插管全身麻醉），並額外支給論次之費用。儘管前述政策介入使得特殊需求者的口腔照護次數有所提升，但其佔全台需接受牙科診療之比例仍舊偏低。
示範中心和牙科門診鎮靜的發展困境
上述政策推展還反映出幾個問題和困境，包括「需求問題、就醫性、普及問題、麻醉醫師的支援問題、要求醫院牙科部設立獨立科別的身心障礙者牙科、要求成立衛生署署定的專科醫師制度」（註：摘錄自黃純德教授的演講檔案）。如今，花了大筆政府預算的四家特殊需求者牙科醫療服務示範中心雖然相繼成立，但是，這些中心在麻醉醫師的人力支援方面依舊困窘，因為牙科在大型醫學中心是相對小科，不易與其他外科系爭享資源有限的麻醉人力。好比，中山的示範中心並不提供門診鎮靜照護，無法在診間接受行為控制或綁束照護的病患，就只能選擇在傳統手術室全身麻醉方式下，接受口腔治療。又如台大的示範中心，雖然設備新穎，但受限於麻醉科人力的配置，目前仍以手術室全身麻醉和靜脈鎮靜為主，門診鎮靜為輔的方式，提供特殊需求口腔照護。 再者，衛生署對此一照護領域成立專科之傾向與內容，因受到其他專科醫學會的制肘，以及考量對日後健保財政分配的排擠效應，仍在只聞樓梯響的階段。更重要的是，應用在特殊需求者的關鍵鎮靜／麻醉照護技術，竟仍相對落後在幾家引進標靶控制輸注靜脈鎮靜技術的小型牙科診所之後，這才是令人覺得驚嘆的地方。
上述四家大型醫院示範中心，並非沒有發展標靶控制輸注門診鎮靜的基礎或能力。過去三十年來，他們是台灣推展牙科照護的領頭羊，甚至派生出能力令人稱許衛星診所－如童齡兒童牙科診所。其實，台大方面曾有麻醉專科醫師訓背景的牙醫師，為其牙科部發展鎮靜照護團隊。以牙科（牙醫學）起家的中山醫學大學，在台灣牙醫教育起著先鋒隊的角色，所培育出的牙醫師人數和科診療技術更執牛耳。至於，缺乏麻醉專科資源擙援的高醫牙科，卻仍能在近十年推廣傳統靜脈泵浦／propofol提供牙科門診靜脈鎮靜照護。 然而，由於牙醫師們越來越習於，或仰賴人力有限的開刀房麻醉專業人力與照護模式，藉以擴展其對特殊需求者的鎮靜／麻醉診療，相應限縮了院所門診鎮靜的可能發展。由於牙醫教育培訓機構未能參酌英、美、日等國牙醫學生／牙醫師的門診鎮靜教育與培訓趨勢，相對地，也就自我失能地荒廢了在牙科門診可以開展的各種鎮靜技能。由於牙醫相關專業團體自限於爭取全民健保麻醉支付項目／點數的泥沼，只能向既得利益團體要求分享麻醉專業「領地」，進而自我侷限地無法開展各種有利特殊需求者的門診鎮靜技術。作者雖同意受限於病患更為特殊的生理或顏面結構，再多新興的牙科門診鎮靜技術，仍不能完全取代傳統開刀房式全身麻醉。但是，若能引進，乃至於培訓牙醫學生／牙醫師應用各種門診鎮靜技術，不也能讓更多特殊需求者的牙科診療受惠，同時免除其對傳統開刀房式全身麻醉的不良印象和恐慌。 經濟效益的關鍵考量 難道這些示範中心所屬的醫學中心，就不能再多盡點社會責任，讓開刀房的麻醉專業人員，也就是整合各類牙科門診鎮靜技術，且學習曲線短的麻醉專科醫師，投入特殊需求者的口腔鎮靜照護嗎？ 在此，我們得先嚴肅地面對一個醫療管理經濟效益的課題。因為今年初，衛生署才遭到監察院「100財正0001」號的糾正案，該案論及「衛生署輕忽我國麻醉專科醫師人力不足及區域失衡之窘況，致其與麻醉護理人員位處高風險之手術環境，頻頻超時、超量及超限工作，不無影響國人就醫權益及醫療品質，核有欠當：...本院諮詢專家學者之意見及文獻研究之綜析結果：『國內93年臺灣版醫療費用相對值，麻醉專科醫師人力酬金之計算方式係以麻醉專科醫師同時監督與指導3 個手術房(臺)之麻醉工作為基礎、國內麻醉醫師通常實際必須同時兼顧5 個手術臺，甚至9 個手術臺以上』...」。這段糾正報告反映出兩個層次的麻醉專業人力運用思維，而且是相當經濟效益導向地牽制著「特殊需求者牙科醫療服務示範中心」對麻醉專業人力的需求能否兌現。 這個人力運用思維的第一個層次是，衛生署全民健康保險局的麻醉給付模式，第二個層次則是，中大型醫院管理麻醉醫師的模式。首先，健保局對麻醉醫師的麻醉給付計算基礎，是假設麻醫帶著受過麻醉訓練的護理人員同時監督三個手術枱，再將此麻醉給付交付給特約醫院。醫院管理層級再將此給付七折八扣地，換算成麻醉醫師口袋的薪手。其次，擁有全國六成以上麻醉專科醫師人力的中大型醫院，為了藉由健保麻醉給付支應麻醫和相關人力薪資和成本，或是計劃從麻醉給付中積累更多企業利潤，勢必會讓麻醫同時兼顧更多高利潤的手術麻醉。 這樣的計算基礎與英、美、日的牙科門診鎮靜人力配置和運作，實在相差甚遠，而且由一位麻醉鎮靜醫師同時監督多台鎮靜病患，也會危及牙科門診鎮靜病患的就醫權益和安全。社會大眾單方面地要求這些醫院高層，能否迫使對牙科門診鎮靜技術不熟悉的麻醫（雖然學習曲線短），或突發發佛心想要照顧利潤率偏低的示範中心牙科病患，都是相當不符當下公私立大型醫院的營運邏輯，也是違反其經濟效益思維的作法。所以，根本無法藉由現有的健保麻醉給付項目／點數，和目前利潤導向的醫院管理思維，支撐起示範中心的後續營運，特別是想要擴大營運。 治標不治本 那麼，示範中心可否採取利誘方式，舉凡向特殊需求病患額外收取鎮靜照護差額、開發牙科鎮靜門診自費項目（套裝在利潤較高的植牙或假牙項目）等作為，促使開刀房的麻醉醫師帶著必要人力和靜脈泵浦／藥物到示範中心／牙科診間，抑或是渴求外院曲指可數的兼職鎮靜麻醫伸出援手？還是期待利潤導向的TCI泵浦代理商／經銷商開辦各式各樣的鎮靜醫師訓練班，以支應示範中心或是一般牙科診所特殊需求者的鎮靜照護人力？ 額外收費或是自費市場的開拓，表面看來似乎可以幫示範中心的麻醉專業人力調度解套，但仍要面對幾個困難的抉擇。一是，當下示範中心計劃之所以成形，有部份是來自政府對照護對象中部份社經地位較低者的照護義務和救助，若再對其額外收費，恐引發道德爭議。二是，包括術後病患自控止痛，無痛胃鏡／大腸鏡檢，其鎮靜作業的熟悉度和生產線般的營運模式，也只要一個麻醫和幾個麻姐，且可為院方在單位時間內即帶來極大經濟效益。牙科門診示範中心憑什麼誘惑優勢來搶人？即便有些麻醉醫師不圖錢財，以著先驅者的心態或是輔以研究之名，但仍是鳯毛麟角。三是，那些犧生休假日出來跑江湖、賺外快的麻醫，多數投入到醫美整型，少有投入牙科門診鎮靜。或許會有人會作點功德，協助示範中心或牙科門診鎮靜照護，但這亦非長久之計。特別是當照護量擴增時，還是會出現僧多粥少的窘境，長長的門診鎮靜等候單反成為示範中心亦喜亦憂的負擔。至於TCI泵浦代理商／經銷商能否開辦牙科診間鎮靜專業人員訓練班，我們亦不應過度期待。因為繳學費習得技能的鎮靜醫師或是鎮靜護士／助理，必然流向人力市場價碼較高的診療區塊，故僅能對具社經優勢的特殊需求者有幫助，而非對所有的特殊需求者口腔衛生有助益。 我們還要認清一個事實，即台灣每年平均只培訓出30位麻醉專科醫師，他們待在開刀房內麻醉所產生的社會效益，絕對大過跑到牙科診間，這無庸置疑。儘管麻醉醫師是手術室全身麻醉的專家，也曾轉進到（胃腸科）內視鏡／放射線／眼科等門診進行鎮靜服務，但多為一步到位的深度鎮靜操作，這並不符合國外牙科門診鎮靜的操作主流。因此，企盼培訓過多且人力廉價的麻醫，還要他們再花心思學習牙科門診的基本操作，以支應或轉戰牙科門診鎮靜市場，這是不符教育培訓成本的作法，也是不切實際的思維。麻醫轉進牙科門診鎮靜市場只能救急，不能救窮。而且，倘若配套政策沒搞好，說不定還會引發人力市場的磁吸效應，進一步惡化手術室內的麻醉品質和專業人力的勞動條件。
從紮根的基礎教育工作開始 看了上述分析，我們或許會沮喪。因為從科技與社會互動的發展角度來看，要落實一個可長可久的政策，有錢、有人還辦不了事。重要的是，得有相對應的技術，而且得把錢和人的資源與此相對應的技術進行有機的連結，方可擴大、深化其社會效應，進而改變舊社會的運作或是照護模式。 觀諸英、美、日的牙科門診鎮靜作業人員，其主要人力鮮少是從開刀房跑出來的麻醉醫師，幾乎是受過相關教育和培訓的牙醫師和護理助理。但是，這些國家的牙科鎮靜醫師在牙醫學生階段的修課，在取得牙醫資格後的深度培訓和證照制度，絕非當下台灣的牙醫學教育，或所謂的牙科PGY2訓練計劃可以比擬的。當六年台灣的牙醫學生教育中，只排了一個學分的「牙科麻醉學」；或是PGY2的「一般基礎醫學訓練課程」和著重「整體牙科訓練計劃」的十大訓練項目中，根本嗅不到門診鎮靜技術的培訓課程時，我們如何奢望台灣能在短時間內出現牙科科班出身的門診鎮靜醫師呢？
儘管國內能教授牙科門診鎮靜技術的專家不多，但格主認為應仍足以因應全台幾家牙醫學系的相關授課。為了要讓占了2學分的「特殊需求者口腔衛生」更具實踐成效，各口腔醫學院實有必要修正「牙科麻醉學」的學分比重和原本強調手術室麻醉的授課方向。否則如何誘使牙醫學生投入門診鎮靜，成為台灣日後執行牙科門診鎮靜的主要人力。再者，能否在PGY2訓練課程加入有計劃鎮靜技術（包括笑氣吸入、口服鎮靜劑、肌肉注射鎮靜劑和靜脈注輸鎮靜劑）的訓練，或許會短暫面臨鎮靜師資有限的問題，但若能集中在某些有規模／有遠見的訓練院所或機構，應該可以解燃眉之急。總之，就是莫讓剛畢業的牙醫師進一步地抛棄學生時期占4學分的藥理學知識，或是視訓練院所機構的笑氣設備、鎮靜藥物和儀器如無物，滿腦子往利潤不菲且正夯的植牙領域發展。如此一來，只要人數基礎比麻醫多的牙醫學生中，每年培訓出數十位專兼職的牙科門診鎮靜醫師，不僅有助於服務更多的特殊需求者，也有助於提升牙科診所的一般醫療與急救水平。 儘管格主所建議的培訓方向，可能衝擊學院內部既有學術勢力分佈，或是牽動好不容易才定案的牙科PGY2醫師訓練計劃。但是，基於先進國家的發展趨勢，我相信具備上述兩個基本馬步後，後續的培訓認證機制與專業團體形象的建立，自然會水到渠成。 結語 「特殊需求者牙科醫療服務示範中心」的設立，突顯了牙科門診鎮靜的技術問題，以及相關人力支援與培訓的爭議。這是一件好事，也是值得有志者進一步努力的地方。正當TCI泵浦代理商或經銷商為了牙科院所的TCI泵浦銷售，如火如荼地推展各式市場行銷手法時，作者擔心成長有限的牙科門診鎮靜專業人才，不易在短期內成為部份經濟弱勢的特殊需求者的照護者。因此，如何結合短期牙科門診鎮靜人力市場的萌芽，與長期的鎮靜人力的培育政策，這個課題正考驗著台灣的牙醫／麻醫／口衛專家，以及相關社福團隊的智慧，也是對政府政策修正與配套的一大挑戰。 |
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| ( 時事評論｜公共議題 ) |
