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| 2011/04/15 09:52:35瀏覽4222｜回應0｜推薦0 | ||||||||||
前言
中華民國建國百年，監察院在1月5日發佈一份案號為「100財正0001」的糾正案，該案論及「行政院衛生署輕忽我國麻醉專科醫師人力不足及區域失衡之窘況，任令其與麻醉護理人員位處高風險之手術環境，頻頻超時、超量及超限工作，…。該署復未完備麻醉護理人員相關制度，肇生其工作量及執業風險日益遽增，於整體醫療環境有遭受不平待遇之虞。經核確有違失，爰依法提案糾正」(1)。惟糾正案發佈至今（四月），已見被函詢的台灣麻醉醫學會，以「本學會將持續追縱此訊息，以維護全體會員之權益」之文字，並於三、四月間於各區月會就此一議題，廣納會員意見。至於另一要角－台灣麻醉護理學會，至今仍無公開動作。 觀諸糾正案全文，其重點在於台灣雖然擁有他國稱羨的健保制度，但卻因政府、醫界和專業團體對麻醉人力市場的錯估和輕忽，讓繳交保費的民眾承擔著走鋼索品的麻醉照護品質。換個角度來看，統合全國麻醉照護事務的衛生署，由於長期缺乏培育麻醉人力之計劃和配套措施，致使「醫療機構尤長期輕忽其人力之補實及工作報酬之合理性，因而有醫療機構以薪資較麻醉專科醫師低廉甚多之麻醉護理人員執行大部分之麻醉醫療業務，或有麻醉專科醫師疲穿梭於地區醫院、基層診所間之手術臺(俗稱跑臺)操作或搖控麻醉護理人員操作，或逕以麻醉護理人員執行麻醉醫療業務(俗稱代麻)等情事發生」，上述行為實已危及民眾就醫權益甚巨。 到底麻醉護理人力在麻醉照護和麻醉人力市場上，可以或應該扮演什麼樣的角色？麻醉護理人員與麻醉醫師之間，又存在著什麼樣的合作或競爭關係呢？本文將藉由期刊文獻回顧為主、網路資訊蒐尋為輔的方式，從幾個已開發國家的發展經驗，來回答上述兩個問題。 麻醉人力的發展 十九世紀末，當時提供手術需求的麻醉作業，尚未成為醫師的日常執業內容。不論是在美國或是歐洲，甚至經由傳教方式或殖民帝國主義擴張才接受西方醫學的亞洲，麻醉的施予和維持，偶爾由手術醫師彼此協助，但大多是由護理人員執行。再者，麻醉人員的專業化發展也較內外婦兒科來得慢，以美國為例，直到1930年代才先後出現麻醉護士和醫師的專業認證制度(2)。 二十世紀中葉以後，已開發國家麻醉醫師的教育、考試和訓練模式，有著長足的進步，麻醉醫師始成為主導和管理麻醉事務的醫療專業人員。隨著西方麻醉藥物的推陳出新，搭配著日新月異的麻醉機器和生理監視器，也使得人類的手術範圍和內容，得以不斷地擴大和複雜化。麻醉學在基礎醫學理論和臨床醫學實踐的相互作用中，逐漸成為醫學領域中一門重要的學門。麻醉專業人員的教育培訓和人力市場規模，相應成為醫療產業擴張過程中，一個既政治又經濟的嚴肅議題。 在已開發國家中，護理人員在麻醉照護專業上的投入，要比醫師們來得早。至於開發中或是低度開發國家，非醫師麻醉專業人員(通稱麻醉護士)的角色更是吃重和普遍(表一)。根據調查，在1996年全球200個國家中，至少有107個國家的麻醉醫療工作是由麻醉護士執行，這些國家包括已開發、開發中與低度開發國家(3)。若將這些國家的經濟發展狀況分成四級，研究發現麻醉護士的有無，與國家發展的進步程度無關。而且，絕大多數已開發、開發中和低底開發國家的麻醉護士，她（他）們有時與麻醉醫師共同工作，有時甚至能自行獨立完成麻醉作業(4)。 表一、四種非醫師麻醉專業人員(22)
** 英國稱之為anaesthetic practitioner或AP。 隨著已開發國家不同類型的醫療保險體系，各國的麻醉人力的教考訓制度也有所不同。這些國家的醫療產業發展經驗告訴我們，麻醉護理人力的供需對其醫療運作和衛生政策有著不同程度的交互作用(表二)。以下將依先概述台灣麻醉醫護專業的發展，接著再就美國、加拿大、北歐國家、法國、英國和日本等順序，概述這些國麻醉醫師和麻醉護士的執業模式，以作為台灣日後麻醉專業人力發展之參考。 表二、歐美日國家麻醉人力與醫療體系比較 美國 加拿大 法國 英國 丹麥 瑞士 日本 台灣 麻醉數/年* 50百萬 － 8.5百萬 6百萬 0.4百萬 0.7百萬 － － 麻護人數 33,914 無 8,500 5,400 1,750 1,900 無 2,100 學歷程度 學士後 大學 無 大學 無 大學/專科 培訓單位 認證機構 國家 國家 麻護學會 國家 護理學會 麻護學會 執業模式 獨立執業 無 無 無 無 無 作業內容 各式麻醉 禁區域麻 插管/輔助 禁區域麻 禁區域麻 醫療輔助 麻醫人數 35,000 － 8,800 12,000 1,000 1,500 － 934 學歷程度 學士後 大學 大學 大學 大學 大學 大學 大學 培訓單位 專訓醫院 專訓醫院 專訓醫院 專訓醫院 專訓醫院 專訓醫院 專訓醫院 專訓醫院 認證機構 國家 國家 國家 國家 國家 國家 國家 國家 執業模式 獨立執業 獨立執業 獨立執業 獨立執業 獨立執業 獨立執業 獨立執業 獨立執業 居民人數 30千萬 － 6千萬 6千萬 0.5千萬 0.7千萬 － 2.3千萬 醫療保險** 商業保險 Medicare Medicaid 社會保險 商業保險 社會保險 商業保險 公共醫療 商業保險 公共醫療 商業保險 社會保險 社會保險 商業保險 全民健保 商業保險 醫療機構 民營為主 公營為輔 公營為主 民營為輔 公營為主 民營為輔 公營為主 民營為輔 公營為主 民營為輔 公營為主 民營為輔 民營為主 公營為輔 民營為主 公營為輔 註：作者整理，「無」為查無此類編制人力。 * 麻醉例數和人力分布引自IFNA網頁資料(http://www.ifna-int.org/ifna/news.php， 2010年10月20日取得)，，「－」為網頁無此項數據。 ** 社會保險有公辦公營、公辦民營和公辦公民營混合三種，加拿大是公營、德國和瑞士是民營、日本為公民營混合。 台灣概況 國內麻醉醫護專業發展的關鍵事件大抵如下，1956年，「中華民國麻醉學會」成立；1958年，台北榮總開始辦理第一期麻護訓練班，開啟公私立大型醫院麻醉科培訓麻醉護士；1976年，麻醉護士在麻醉醫學會下成立「中華民國麻醉醫學會護士協會」，前述期間之麻醉醫護關係，可謂共存共榮。1988年「專科醫師分科及甄審辦法」的實施，專科化的發展主客觀地排除他科醫師熟悉麻醉風險和精通麻醉技術的管道。1989年，衛署醫字第775628號函規定「診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等，應由醫師親自執行」。1990年，勞保特約醫院評鑑評標準中明定「一年麻醉病例次每1500次至少有一名麻醉專科醫師」。 1991年「護理人員法」公佈，第24條第1項第4款所稱醫療輔助行為之範圍及其相關事項，大幅限制（麻醉）護士的執業行為。1995年，麻醉醫學會正式通告醫師會員除訓練自己醫院所須麻醉護理人力外，不可協助他醫院代訓護士，並讓麻護僅擔負麻醉監視工作，不再教授麻護或由麻護執行氣管插管、靜脈麻醉、硬膜外或脊髓穿刺等技術。1999年3月，「中華民國麻醉護理協會」於台北成立，正式脫離麻醉醫學會。同年7月，衛署健保字第88045994號公告，「半開放式或半閉鎖式面罩吸入全身麻醉法」及「半閉鎖式或閉鎖式氣管內插管全身麻醉法」均「限麻醉科專科醫師施行」，始得申請健保給付。 2003年，台北醫學大學護研所增設麻醉照護組，護理系增設二技在職專班麻醉護理組。2006年，麻醉護理學會贊成「麻醉學員訓練課程標準化」；不贊成「麻醉學員訓練班集中訓練」，因為「訓練方面還由各家醫院針對不同區域及需求執行」。2009年，台灣麻醉學雜誌第一次出現「麻醉護醫對話」的論文，台北榮總麻醉護士訓練班第十七期結訓。 上述期間在麻醉科執業之麻醉專科醫師人數，從1988年的245人增至2009年的742人；麻醉護理人員亦從1988年的978人（中華民國麻醉醫學會護士協會登錄會員數），增至2009年的2300餘人（台灣麻醉護理學會登錄會員數）。衛生署統計的全國住院手術合併剖腹產例數，從1993年的76.9萬例（含剖腹產6.2萬例），增至2009年的106.4萬例（含剖腹產4.6萬例），惟上述統計不含各類院所之自費麻醉／鎮靜例數。 一、北美洲地區 美國 隨著美國醫療產業在二十世紀的篷勃發展，美國麻醉護醫雙方均發展出驗証自身專業的教考訓體系，甚至發行各自的學術期刊。不過，麻醉護士還是比麻醉醫師更早成立全國性專業團體，並接受國家認證。至於麻醉專科醫師，則是遲至二十世紀二次大戰後，才成為畢業醫學生的主要專科選項。 近幾十年來，美國麻醉醫師（通稱anesthesiologist）和麻醉護士（通稱CRNA，即certified registered nurse anesthetist）在麻醉人力市場的競合衝突，已成為美式管理照護既政治又經濟的重大議題。早在1970年代，美國麻醉護醫人力早已不足以因應大量手術所誘發的麻醉需求(5)。但真正引兩大專業團體緊張關係的兩個因素，一是，1965年Medicare法案允許CRNA無須在外科醫師或是麻醉醫師的監督指示下，即可以獨立執行麻醉作業，並可請領保險給付。二是，1960至1990年代的保險給付模式讓麻醉醫師成為一個好賺錢行業，許多醫學生爭相選擇這個專業，因而造成麻醉醫師的大量增長。這個衝擊麻醉人力市場供需和分配的大變動，除了促使麻醉專業與科學的進一步發展，同時也強化麻醉護士防衛其專業地位，以保有這份工作的決心。儘管1980和1990年代的支付管理方式（如HMO，健康管理組織）的變動曾危及麻醉醫師的收入和招聘(6)，甚至引發重新評估各類麻醉人力提供方式所可能帶來的成本效益和安全考量(7,8)。但是，近二十年來美國麻醉護醫間的交鋒，雙方團體已從科學證據的蒐集和論戰，轉向政治遊說，其目的無非是要提升麻醉護醫自身的專業容量或是協作過程的地位(9-13)。 若從麻醉品質的良窳來論，自1980和1990年代美國多州允許私部門保險公司直接支付麻醉給付予麻醉護士，以及Medicare和Medicaid亦先後降低麻醉醫師和調高麻醉護士給付後，麻醉醫師陣營特別撰文指出自身麻醉品質的保證。好比，二十世紀二次戰後至1990年代，含蓋數百萬例的十餘個研究顯示，由麻醉醫師執行或由麻醉醫師指示麻醉護士操作的麻醉死亡率呈現逐年下降的趨勢(9)。麻醉醫師陣營的舉動和論述引來麻醉護士團體的質疑和論戰，麻醉護士學會亦為文指出二次戰後40年來的麻醉死亡率下降，其歸因與麻醉醫師數量的上升尚未被科學且充分地證實，倒是包括麻醉劑的進步和病患監視系統的改善，才是同等重要不可輕忽的兩大因素(10)。 儘管麻醉護醫雙方在成本效益和麻醉品質上唇槍舌劍，但諸多中大型醫院仍採麻醉醫師與麻醉護士相互協作模式，提供外科手術病患各式麻醉前中後的診療評估和照護。那麼這類醫護協作關係又是如何呢？1990年代，就有學者針對美國麻醉護醫雙方高度政治化的關係，提出包括政府在內的各方陣營，有必要在地區、州與國家等不同層次致力於提升與改善麻醉護士與麻醉醫師的合作關係，以便在成本效益與高品質間的麻醉照護取得平衡(14)。 近年來，還有一個新成員加入麻醉醫護間的衝突。由於醫學界對靜脈麻醉劑異丙酚（propofol）的藥物動力學的深入理解，促使醫療儀器商投入研發電腦自動控制之標靶控制注輸泵浦（target controlled infusion pump，簡稱TCI pump）。這類藥劑和儀器的結合使得麻醉鎮靜不再侷限於手術室內，而且逐漸由未具麻醉醫師和麻醉護士資歷的一般護士來執行，這個發展已招來麻醉學界的憂心與抗議(15,16)。 從上述美國麻醉人力市場的形塑歷史來看，美式的麻醉照護給付模式，早已為許多先進國家所熟悉。加拿大、英國和日本等原本只有麻醉醫師提供麻醉照護的先進國家，礙於麻醉醫師的人力供給無法快速因應醫療市場的需求，除了增加麻醉住院醫師的訓練容額和改變麻醉照護的給予方式，也被迫考量增加非醫師麻醉人力的配套方案(17)。 加拿大 近十年來，加國手術量的激增已讓諸多省份面臨全職麻醉醫師人力相對短缺的窘境(18)。雖然在麻醉專科醫師之外，加拿大許多鄉村地區的一般開業醫或家庭醫師可以因為執業需要，接受短期正規麻醉訓練，使之具有操作麻醉的能力－但僅限於處理ASA (American Society of Anesthesiologists)麻醉風險分級第一級與第二級分類的病患。2004年，該國非政府組織CCOHTA (The Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment)接受政府委託，出版了一本彙整其他已開發國家非醫師麻醉人力的技術報告。對加國這麼一個沒有非醫師麻醉人力的國家而言，該份技術報告發現，由麻醉醫師協同麻醉護士提供麻醉照護要比單獨由麻醉醫師（即加國當時狀況）提供要來得有效率(19)。 麻醉人力不足的窘境迫使加國政府與麻醉醫師團體積極對話，討論是否在麻醉醫師之外，增加其他替代或協助人力。在諸多人力代替方案中，尤以培訓正規麻醉護士最受醫師團體的反彈，連曾受過短期麻醉訓練以因應加國鄉村地區麻醉專業人力不足窘境的開業醫和家庭醫師團體（Collaborative Advisory group for General and Family Practice Anesthesia ），也認為加國若培訓出跨學門領域的麻醉護士，不僅危及病患安全，也有損麻醉醫師和接受法定短期麻醉訓練的開業麻醉師（General and Family Practice Anesthetists）的專業角色。 但是，2007年安大略省護理學院仍被政府授權規劃麻醉護士專業（nurse practitioner specialty in anesthesia，NP-Anaesthesia）的可行性，這個方案甚至獲得外科醫師團體的支持。英屬哥倫比亞和新布倫斯威克地區甚至已成功培訓出美式麻醉護士。不過，美式麻護的人力模式要在加國發展，除了要面對部份醫師團體的反彈外，還要克服加國護理界的傳統思維。因為，許多護理學院仍未視麻醉照護為護理照護的內容或分支，因此少有院校願意開辦類似美式CRNA訓練課程和頒與相應學位(20)。 加國護理界雖然肯定美式麻醉護士在臨床專業上的自主角色，但更重要的是，到底該經過怎樣的教考訓過程，才能培養出美式的麻醉護士，則是許多未曾發展麻醉護士人力的已開發國家較為關切的部份。 二、歐洲地區 1996年的包括北歐等國的歐盟國家中，總共登錄了40,259位麻醉專科醫師。若以國家為單位，則各國每十萬人口的麻醉專科醫師數變異甚大，較少者如愛爾蘭只有4.4名麻醉專科醫師、英國4.6人，較多者如義大利的15.6名。不過，該年歐盟地區平均每10萬人口有10.8名麻醉專科醫師，還是高過美國的9.2名(21)。 儘管二十世紀中葉以來，就有不少歐洲國家培訓非醫師的麻醉人力(22)。有些國家（特別是北歐地區）的醫療機構除了允許非醫師麻醉人員監視相關麻機與病患生理數值和書寫麻醉記錄外，某些機構甚至允許麻醉護士獨立操作具侵入性的周邊靜脈注射與動脈導管設置、放置氣管內管等(23)。但是，單靠麻醉醫師人力還是無法因應某些仰賴麻醉醫師的歐盟國家的麻醉需求。過去十幾年來，歐洲每天仍有許多麻醉照護工作是由資格或位階較低的專業人員來執行或負責，當這類委託行為未導致明顯的照護品質下降時，已有麻醉界發聲反省，是否沒有太強的理由去反對這個現象－包括非醫師麻醉人員在麻醉人力市場上的擴張(24)。 北歐國家 瑞典早在1930年代就有開刀房護理人員兼任麻醉工作，1940年代則有三年護理教育課程應納入麻醉護理的討論，1950年代瑞典衛生與高等教育主管機關決定在科班護理教育中配置五個月的麻醉理論與實習課程，1970年代麻醉護理也在新興的大學制的護理系所中佔有重要比例，1990年代設置專為訓練麻醉護士的三年制科系，2001年推動專科護理師制度，進一步護麻醉護士成為國家認證的專科專業人員，其執業全名為Registered nurse with graduate diploma in specialist nursing – anaesthesia care(25)。瑞典區分非醫師的麻醉人力為Anaesthetic nurse和Nurse Anaesthetist，前者只能扮演協助麻醉醫師準備、維持或監視麻醉中的病患照護工作，後者則為具備大學護理學位的專科護理師，不僅可以獨自完成麻醉的誘導、維持和結束，或有時候需要麻醉專科醫師的協助。 丹麥的麻醉工作除由麻醉醫師或一般醫師執行外，擁有60年歷史的丹麥麻醉與重症照護護理學會（Danish Society of Nurse anaesthetists and Intensive Care Nurses，DSACCN）中的1600餘位護士會員，也在第一線執行大多數的麻醉前中後照護工作。DSACCN更與瑞典、挪威、芬蘭、冰島和法羅群島等國的麻醉與重症專業護理團體，共同成立歷史超過25年的NOSAM，成為北歐人民提供與改善麻醉重症照護。儘管多數芬蘭麻醫與麻護主管認為不論是全身麻醉的誘導，或是區域麻醉和神經叢阻斷術，都應由麻醉專科醫師執行(26)。但礙於芬蘭麻醉醫師培育緩慢，藉由訓練護理人員成為麻醉護士，以協助外科醫師執行較低風險手術之麻醉，仍盛行於芬蘭地區。 大體而言，北歐地區如瑞典、挪威與丹麥等國麻護的執業內容和功能與美國的CRNA相近。 法國 過去20年來，法國麻醉例數大量增長，麻醉護士以著每年450至500人的速度在增加，2006年已有7000名麻醉護士分佈在法國境內之各大醫院，她(他)們雖可獨立執行氣管內管插管和設置動脈導管，但仍需在麻醉醫師的監督或是「承擔責任」下，始可為之。此外，其他侵入性之醫療作業，依法如脊髓麻醉、設置硬膜外導管、區域神經麻醉或是中央靜脈導管與肺動脈導管的安置則不允許麻醉護士操作(27)。 面對僧（麻醉量）多粥（麻醉醫師）少的困境，法國的麻醉界已有如下諍言，即麻醉醫師早已面臨要維持專業角色，或是臣服執業現實的尷尬處境。也就是說，當麻醉醫師受限於自身人力培育系統的產量，無法面對自由(醫療)市場的運作邏輯，以便親力親為大幅增加的麻醉工作量來展現自身的專業責任時。那麼，法國麻醉醫師就有必要承認麻醉護士的專業性和麻醉醫師在某些麻醉作業上的可取代性，甚至有必要臣服於此一新的專業分工趨勢(28)。 英國 從英國的法律和醫療專業發展來看，所有的麻醉都得在麻醉醫師的監督指示下才可執行，而且麻醉醫師必須可以立即處理麻醉中的每一個危機。因此，英國麻醉護士早在1987年就成立專業團體，但她／他們仍須在麻醉醫師的監督和指示下，才能執行麻醉病患的監視工作，無法像北歐麻護或美國CRNA可以獨立地執行侵入性的麻醉作業。 然而，接受英國政府委託的非政府組織Audit commission，在1997年稽核政府公共預算執行成效後，隨即公佈一份有關麻醉與疼痛服務的報告，直陳依英國病患增加的速度，現有的麻醉醫師人數根本不足以提供第一線的麻醉服務。因此，民眾有必要降低對麻醉醫師的要求，並允許被資格認證過的其他非醫師人員，得以在麻醉醫師的間接監督下提供病患麻醉照護。只是這樣建議不僅遭到英格蘭與愛爾蘭麻醉醫學會的反對，也未獲得NHS (National Health Service)的支持(29)。 2006年，英國兩家麻醉醫學會和皇家麻醉學院在審視美國麻醉護醫的競合經驗後，重新站在英國民眾健康和醫療需求的立場思考，反而共同支持1996年倍受爭議的政策建議。不過，英國的麻醉醫師團體並不同意與其協作已久的麻醉護士有進一步的執業空間，而是採取發展類似美國麻醉助理（anaesthesiology assistant）的麻醉操作員（anaesthetic practitioner），招募包括麻醉、恢復室、加護病房護士、手術部門執業人員和科學大學畢業生等人員，再經立法和教考訓等配套體系的建立，使之加入原本只有麻醉醫師專責的麻醉作業團隊，以解決英國麻醉人力嚴重的供給不足的窘境(29,30)。 三、亞澳地區 日本 與台灣同屬亞洲地區的日本，也在上個世紀末面臨麻醉醫師人力短缺的問題。日本政府曾有推動接受過麻醉訓練之非醫師人員也能獨立執行麻醉業務的想法，此舉卻引發日本麻醉醫師團體的抗議(31,32)。由於日本仍缺乏非醫師麻醉人力之配套法令和教考訓體系，即便有重症訓練背的護士，雖有意願從事麻醉作業，但多認為麻醉護士的培育必須包括學院教育和臨床訓練，而且日本政府應提供麻醉護士資格認證的管道(33)。 紐澳 近年來，紐澳本地的麻醉醫師雖有所增加，但仍無法提供手術麻醉量劇增的需求。澳洲政府藉由外國移民醫師策略，以增加麻醉醫師人口比來維持醫療照護品質－特別是因應鄉村或醫療資源不足地區的麻醉工作。澳洲衛生部所屬的澳洲醫學委員會(Australian Medical Council)遂委託澳紐麻醉醫師學會(Australian and New Zealand College of Anaesthetists，ANZCA)，承辦持有外國醫事學歷IMG (international medical graduate)之專科醫師申請、考核與認證事宜。然而，礙於考核認證之通過率遠低當地醫師，所以外國移民麻醉醫師政策對紐澳地區的麻醉人力需求只有些許助益(34)。 其實，1997年紐澳地區麻醉人力普查就發現恢復室護理人力比1980年增加了125%，麻醉助理／技術員(anaestheti technician)也增加了100% (35)。雖然該地區執業之麻醉或恢復室護理人員，她／他們有許多管道可以取得護理學會和政府的專業認證－包括在部份醫學院校接受為期一至二年的麻醉和恢復室護理照護學士後學位訓練(Graduate Diploma in Nursing Science，Anaesthetic and Recovery Nursing)。但是，她／他們仍需在麻醉醫師的指示和監督下，始可協助執行麻醉前中後之照護作業。然而，過去十年來，非醫師麻醉人力的需求也和麻醉醫師一樣，面臨人力短缺的窘境，所以，引進外國麻醉護理人員也成為一項重要的人力政策。 值得一提的是，紐澳的麻醉醫師團體已注意到歐美國家麻醉護士執業模式的發展趨勢和變化，但是，目前尚未成為紐澳政府和醫護專業團體間對話的議題(36)。 結語 綜觀上述已開發國家麻醉護理人力的發展經驗，經過訓練與認證的麻醉護理人員應可扮演三個角色，一是，他們會是手術麻醉照護團隊中的重要成員；其次，在麻醉醫師人力不足的場域，或是某些操作風險較低的手術麻醉中，他們可以代替培育成本較高的麻醉醫師的部份角色；第三，他們還可發展出麻醉醫師較為欠缺或無暇兼顧的麻醉／鎮靜照護專業，例如恢復室照護等。那些沒有麻醉護理人力發展歷史，卻又要因應麻醉醫師人力不足窘境的先進國家，或許就是因為麻醉護理人員可以發揮這樣的功能，進而開始擬訂政策配套培訓麻醉護理人員，以因應該國快速增長的手術麻醉和鎮靜照護市場的人力需求，同時保障和提升民眾的麻醉鎮靜權益和品質。 至於國外非醫師麻醉護理人力的發展經驗可否應用在台灣？我認為這仍得經過詳細的評估與辯論。回顧過去，如1988年台灣麻醉人力係由35%的麻醉醫師與65%的麻醉護士所組成(38)，以及往後的諸多措施，曾促使各大醫院麻醉科開缺招聘麻醉醫師，或迫使中小型醫院招聘專兼任麻醉醫師。當下卻仍有不少小型院所的麻醉工作，依舊仰賴人事成本較為低廉的麻醉護士來違法執行，再由未執行該刀手術之非麻醉專科醫師（即無麻醉經驗／未接受正規麻醉專科訓練之醫師）簽署負責，以利健保申報。我們必須承認，長久以來，國內吸引醫學生投入麻醉專科訓練的誘因著實不足，再加上近十年來，自費麻醉／鎮靜／術後止痛市場的開展，以及大型醫院高難度麻醉（如換肝或換心手術等）和學術研究的額外負擔，進一步把增幅有限的麻醉專科醫師限制在單一手術室，甚至抽離手術室。這一連串的錯誤評估和出人意外的發展，終於在建國百年，換來監察院以麻醉專科醫師人力不足為由，糾正衛生署。 我們不知道衛生署接下來會有何因應措施？但從醫師專業主導／壟斷的歷史經驗／情結來看，我們不否認醫師，特別是麻醉專科醫師，必然會對麻醉護理專業的崛起產生一定的恐慌。然而，我們也不能因此抗拒任何改變，因為當我們無法有效扼止手術麻醉量的快速上升，我們（特別是麻醉醫師）便要承擔麻醉醫師人力不足導致醫療品質下降的各方責難，甚至以自我剝削、慢性過勞的方式來維持麻醉／鎮靜／止痛／學術評比的品質。我想，台灣麻醉人力和素質的困窘，絕對不會是台灣民眾之福。 參考文獻
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