臨床專業裁量的範圍

   疾病之進展及臨床表徵因人而異，且治療方法通常並非單一選擇，加上治療效果的不確定性，因此對於同一疾病實不易訂出統一治療標準，何況臨床時之診斷，均非演繹，而是歸納而得。雖屬同一疾病，其診斷、檢查或治療可能存在多種不同之方法，即使對於同一疾病而為之用藥，可用以治療之藥物，除少數例外，通常也不會只有單一選擇，在此情況之下，應採何種診斷，檢查或治療方法，或應使用何種藥物，事實上並無確定之標準⁷。當可供選擇的診療方式或藥物使用，都符合當時的醫療水準，且其各有優劣，而醫療界亦存在意見分歧時，臨床時醫事人員的醫療行為裁量性特質便浮現出來。

   醫療行為依據是否具備裁量性特質的內容大致上可區分為兩個部分：一為醫療標準化作業程序部分，另外則為依個案審視的裁量性部分。前者屬於常規性醫療行為，固無裁量之餘地，但後者屬於非常規性之醫療行為而富於裁量性。一個完整的醫療業務的過程中，通常會同時包含裁量性特質的行為及醫療標準作業程序的行為所共同構成。在不同的醫療業務中，兩者相對組成的比例會有不同，例如在作特殊檢查或侵入性治療時，其遵從標準作業程序的比例將升高，像是心導管手術已訂有執行流程建議，此時醫師於執行該治療時，裁量性特質的行為比例將相對降低。而醫師在門診診治病患時，其具裁量性特質的比例會升高，而需遵從標準作業程序的比例會降低，在沒有非採不可的診斷、檢查或治療方法，或非使用不可的藥物之情況，還須考慮求診病患之性別、年齡、體重、病史、病情的程度及家族史，此時必須高度仰賴具裁量特質部分的行為來作出判斷⁸。

   醫療行為係動態變化的過程，在醫療行為的進程中，無論處在行為任何階段，當以病患為治療的中心，在臨床作診斷及治療時，醫師應依據其所學之醫學文獻、教科書、師長傳承經驗知識、醫學會公布之醫療行為準則或臨床指引等核心知識，依照當時當地之資源，綜合判斷後做出最佳選擇。惟單純以這些醫療核心知識無法應用在每一個獨特病患個體身上，因為這些知識是以通案的方式做出歸納整理，作為最廣泛的應用標準，如果要將此醫療核心知識用在個案身上，還需要臨床醫師依照該病患本身以及當時當地的情況，予以適當幅度的調整，此適度的調整即為醫療中的裁量性特質的行為。而制定醫療標準作業程序的目的是為了確保病患安全，降低人為錯誤，提高效率，減少浪費，將可重複的工作透過已經過驗證的最佳實務方式，以確保穩定、不出錯的成果，在有限的時間與資源內，執行複雜的事務，於臨床上可降低伴隨醫療而來的風險⁹。例如手術前病患身分及手術部位確認流程、手術開始前及結束時傷口縫合前清點紗布和器械的數量、交付藥物前的三讀五對等，此部分標準作業程序的醫療行為是透過反覆檢驗修訂而來的流程規範，除非該標準作業程序被新制定醫療標準作業程序所取代，否則醫事人員施行此醫療行為時並無裁量之空間。

參考資料

7.黃丁全：醫事法，台北元照2000：524。蔡墩銘：醫事刑法要論，再版，台北翰蘆2005：38-39。另參臺灣高等法院102年度醫上訴字第10號刑事判決。

8.林聿騰：從具體醫療行為出發確定醫療義務範圍―臺灣臺北地方法院101年度醫易字第5號刑事判決評析，2015台北榮總醫法論壇(XIII)。

9.林聿騰：同前註。

<台北市醫師公會會刊 2019年第63卷第5期>