前言                                                                                                            

   為使醫事人員的醫療過失責任之判定明確化及合理化，台灣醫界歷經近20年的努力，終於在第9屆立法院第4會期中，由醫師公會全聯會理事長邱泰源立法委員領銜共同提案後，於106年12月29日三讀通過「醫療法」第82條修正草案，並於107年1月24日由總統公布實施¹。修正重點為，分項訂定醫事人員民事責任及刑事責任之過失構成要件及應裁量事項，並明定醫療機構之民事責任包括機構本身系統性錯誤引起之損害賠償及醫事人員之連帶賠償責任。其中醫事人員的「合理臨床專業裁量」能夠入法而符合醫療現場動態變化的過程，堪稱本次修法劃時代的重大突破。本文以學說及實務見解著手，蒐集與主題相關的國內書籍、期刊論文、法院判決和醫法研討會及學位論文，採取文獻分析法加以研究，整理出「合理臨床專業裁量」之內涵，必以108年4月最新實務見解―最高法院107年度台上字第4587號刑事判決來印證修法已獲致重大成果。 

臨床專業裁量的概念

   專業人士在其專業領域執行業務時，面臨專業事項欲作出決定時，必須享有裁量的空間，從而對於專業事項作出適當的抉擇，例如受家暴的婦女是否需緊急庇護，奶油社工員依其專業評估來作裁量，因此「裁量」乃是專業領域不可或缺的要素。醫療領域也屬於專業領域，況醫療行為具攔截性、不確定性及風險性，為動態變化之過程，且醫學科學進展日新月異，醫療科技更是推陳出新，許多新發展的尖端技術可能尚未被普遍應用在臨床上，遑論形成常規。在以往醫學科技發展不若現今那麼快速的年代，醫學界傳統上根據經驗醫學所建立的文化對於新療法的態度其實是相當保守的，許多新研發的有效治療方式需要很長時間的驗證才有機會被醫學界所廣泛接受，相對的一些無效的治療方式也往往需要更久的時間才會從臨床上淘汰。因為有些新的治療方式如果很快地應用在臨床上，有時候會發生一些意想不到的併發症，所以醫學界多半以保守的態度對待新的醫學科技發展，這種謹慎的態度對病患而言是有利的。然而這樣的保守文化在醫學科技突飛猛進的現代，卻造成了快速發展的醫學科技與臨床醫學應用之間的嚴重脫節²，故現今之醫療技術於具體個案上實施之醫療行為不可能完全一致。過去在論斷醫療行為是否有「疏失」時，我國通說雖以醫療常規為主，而以臨床裁量為輔，然面對新興疾病無醫療常規的挑戰、醫療技術的最新發展以及縱使是實施已被醫學界公認成熟的醫療技術之醫療行為，亦可能因病患的體質或病情各異及醫療現場之急迫性而有不同結果，此時須仰賴醫師依據具體的醫學根據於臨床時作出適當之專業裁量而決定其醫療處置行為以謀求病患最佳利益，倘拘泥於所謂的常規，反而不利於病患的治療，此時便突顯出臨床專業裁量的必要性³。最高法院107年度台上字第4587號刑事判決略以：「『合理臨床專業裁量』即允許醫師對於臨床醫療行為，保有一定的『治療自由』、『臨床的專業裁量權限』，以決定治療方針。尤其對於罕見疾病、遇首例或對於末期病人充滿不確定性的治療，在無具體常規可遵循時，即須仰賴醫師合理的臨床裁量。」

   醫事人員之臨床裁量既然是在其施行醫療行為當下所作的判斷，則其判斷如「不合理」導致病患死傷，自然會被認定違反醫療上必要之注意義務。但若當臨床裁量被評價為「合理」時，醫事人員即已履行「醫療法」上的注意義務，屬依法律之行為而阻卻違法，在此情形下，病患雖仍發生死傷結果，無須負刑事責任。司法實務上，最高法院亦已採相同觀點而為判決⁴。

   醫療行為受到諸多外在客觀因素及內在主觀因素之限制，由於地理及經濟等因素的影響，醫療資源在不同地域與不同層級的醫療院所自然有所差異，要求基層醫療院所、小型醫院跟大型教學醫院提供相同水準的診療服務，是不恰當而且是悖離現實的。「醫療法」第73條第1項前段規定：「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。」是以，各個具體之臨床醫療現場，配合醫療機構現有之設備、人力或地域性而有差異存在。司法實務上亦有相同之見解：「因人、事、時、地、物之不同，醫療常規並非一成不變，在醫學中心、區域醫院、地區醫院、一般診所，因設備等之差異；在每一時期，因醫學之進步程度，醫療常規乃具浮動性。舉例而言，醫學中心及一般診所對同一疾病的病患之診療，因醫護設備水準之不同，醫療常規亦有寬、嚴之別，其他如台北首善之區與離島偏遠地區；八○年代與九○年代的醫學水準，對同一病狀的診療，所要求於醫護人員的醫療常規，必有差異⁵。」。

   縱使經國家考試肯定其專門技術的醫事人員，都有各自人生經驗及多樣化人生觀、價值觀及在不同醫療體系的訓練過程，因而醫事人員並非單純將自己所學習之醫學、醫療技術，運用機械化方式直接套用在各個病患即可。對於病患而言，其生理、心理亦有個體差異存在，即使在當時最完備之體制及完善之醫療機構內實施醫療行為，亦可能因醫事人員個人之經驗、技能，以及病患個體差異性而有不同之醫療效果，又由於每種病症的臨床表徵並非一定相同而有多樣性，且治療方法可能會有很多種類，此時醫事人員即具備醫療裁量空間，可以在一定範圍之內，依自己之判斷針對病患之病情而為裁量⁶。簡言之，醫療行為在某些範圍內具有相當之裁量性。

參考資料

1.醫療法第82條：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。(Ⅰ)醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。(Ⅱ)醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。(Ⅲ)前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。(Ⅳ)醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。(Ⅴ)」

2.吳俊穎：由醫療糾紛的觀點看台灣實證醫學未來之發展。台灣醫學2004；8(4)：577。

3.甘添貴：醫療常規與臨床裁量，2015臺北榮總醫法論壇(XIII)。

4.最高法院97年度台上字第2111號刑事判決、最高法院102年度台上字第3161號刑事判決。

5.最高法院105年度台上字第182號刑事判決。

6.劉文瑢：醫事法要義，台北合記1999：180。

<台北市醫師公會會刊 2019年第63卷第5期>