日前到一個加油站去加油，加油站的作業人員一如平常地問：「你要加什麼油？」，我告訴他要加「95」，他隨即拿出一張牌子上面寫著95，要我目視再確認。待確定無誤之後，才開始加油。

我以前在此加油時，加油作業人員並沒有舉牌再確認的動作，近來幾次來加油卻增加此動作，我猜想可能發生過客人要加油時，加油作業人員加錯油而產生糾紛，其原因可能是作業人員聽錯，或記錯而加不同的油；也有可能是客人說錯了，為了避免再次發生錯誤，所以除了「說」和「聽」之外，再加上目視來確認正確的油品，以減少客人和作業人員之間溝通的失誤。

人難免因為說錯、聽錯、看錯、想錯等造成一些意外。多一個動作可以再三確認，就像豐田汽車在廠內實施的防呆(Poka Yoke)措施一樣，設法將失誤的機會降至零。

管理拾穗（NO.1209）
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●本文作者曾渙釗 Arthur Tseng 安瑟管理顧問公司總經理
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