合肥
230032
梅山路69號  安徽醫科大學1264 信箱  祖述憲   安徽醫科大學流行病學教授
電話：0551 3611435

         據世界衛生組織（WHO）新近估計，全世界每年死於狂犬病者約55 000人，主要發生在亞洲和非洲地區。我國狂犬病死亡人數近年有所增加，每年約2000多人，占世界總數的4％左右，但在我國媒體上，狂犬病的出現率可能居各種疾病之首。這主要由於大眾對狗咬傷和狂犬病的恐慌。
       造成狂犬病恐慌的原因之一，是“健康狗帶有狂犬病毒”的誇張宣傳。這要從1992年廣東省衛生防疫站的一篇調查報告說起。該站對省內8個縣、市的市場屠宰的1 258只食用狗的腦標本進行檢查，發現狂犬病毒抗原（註1）陽性率各地平均為17.7%，最高的地方達30%。報刊上經常所說的健康狗的“帶毒率”17.7%，來源就在這裏。後來其他省市相繼進行一些調查，都宣稱“健康犬帶毒率”很高，如山東為15.3%，吉林為15.8%；上海稱“受檢犬中有40％為無癥狀的攜帶狂犬病毒”。設想一下，假如真有這麽高比例的健康狗帶有狂犬病毒，那會是一幅多麽可怕的情景！我國的狂犬病發病數將會是現在的十倍乃至上百倍，狗一定是萬萬養不得的“瘟神”。幸而這些調查數字都與我國狂犬病的實際發病人數和病例分布狀況完全不相符合。盡管許多地方的“健康犬帶毒率”很高，狗咬傷也常見，卻沒有狂犬病發生，或者極其少見。所以，《狂犬病防治手冊》編寫者也對這種矛盾現象感到困惑，說：“有的地方盡管大面積進行“測毒”（即上述對狗的狂犬病毒抗原的檢查）已多年，其結果多有高低不等的陽性率，但基本上都與當地的狂犬病流行情況不相吻合。有的地方“帶毒率”很高，但發病率卻很低，甚至為零”，因而作者說“我國‘帶毒犬’的報道有泛濫之勢，好像中國大地上到處是帶毒犬”。其實，我國的狂犬病都發生在農村，較大一點的城市幾乎都是幾十年沒有狂犬病報告了，但有些調查城市的健康狗“帶毒率”反比農村高；上海市稱“40％為無癥狀的攜帶狂犬病毒”，但當地差不多近50年以來沒有發生過狂犬病，近些年時有個別的輸入性病例，是外地人在其家鄉受到感染的。
       但是，如此重大而明顯的流行病學問題，竟然沒有引起當局的註意，深入加以研究。這些莫名其妙的數字一直被從中央到地方的各級疾病控制中心的一些業務負責人經常引用，作為指導工作的根據，並且通過網絡、報刊或廣播電視在業內人士和社會大眾中廣泛傳播，搞得“健康狗也帶狂犬病毒”婦孺皆知，可怕得很。前幾年，北京疾病控制中心一位主管醫生在《健康報》上回答3位對狂犬病焦慮的讀者說：人被健康的犬咬傷後，也可發生狂犬病是肯定的。並且還說“接種過狂犬疫苗的犬也有4%帶有病毒。”現在，有人覺得上面的“帶毒率”太高，似乎不能自圓其說，前不久在央視新聞頻道的一個專題節目中，主持人水均益又引用一個據說是官方的數字，“健康狗有2－6％帶狂犬病毒”。這些危言聳聽的說法，只會引起大眾的恐慌。

1972年，非洲的埃塞俄比亞首先在地方性高發疫區（註2）外觀健康的狗中分離出狂犬病毒。1984年，已故著名美國病毒學與流行病學家羅伯特•肖普(Robert E Shope)在書中針對這個發現說：“這種現象可能並不常見”。印度是狂犬病的高發地區，發病人數約占世界總數的60%或更高，那裏也曾有個別的健康狗帶毒的報告，但同時在《印度醫學研究雜誌》上也有一篇研究報告，在疫區大量的健康狗調查，結果全為陰性。印度昌迪加爾的一位獸醫辛格（C.B. Singh）在一篇教育大眾的文章中說：“推測每個狗帶有狂犬病毒是錯誤的，狗的帶毒狀態尚無令人信服的證據。”有些專家認為，非洲可能存在一種致病性較弱的基因型1型狂犬病毒，而亞洲和美洲沒有這型病毒。（瑪麗•瓦列爾Mary Warrell：個人通信）因此《狂犬病防治手冊》所說的“在世界各狂犬病流行的國家中，普遍存在著不顯癥狀的帶毒現象”，是沒有根據的。
       我檢閱過國外近40多年來狂犬病的絕大部分的重要文獻，發現我國的驚人的“健康犬帶毒率”在世界上是絕無僅有的。因此，我在2001年參加國際亞洲狂犬病防制研討會時，曾與好幾位研究狂犬病的英美學者討論過這個問題，他們幾乎都對“高健康犬帶毒率”持否定態度。美國疾病控制中心（CDC）狂犬病科主任魯普雷希特（C. E. Rupprecht）曾從尼日利亞疫區的外觀健康狗中分離到狂犬病毒，但他對我說：“在狗狂犬病的高發疫區，理論上可能有“帶毒狀態”的狗存在，但這個現象的流行病學意義是有疑問的，人們並不認為它對於維持狗狂犬病的傳播有重要性。在北美或南美不曾有過人的狂犬病與狗的帶毒狀態有關，同樣在其他狂犬病地方性疫區，如菲律賓，也不曾發生由健康帶毒的狗傳染給人的例子。雖然狗的健康帶毒在學術上有意義，但對狂犬病的持續存在、預防和控制幾乎沒有什麽關系。”WHO主管狂犬病的專家梅斯林（F-H Meslin）則建議，在我的報告中不要涉及這些問題，以免要求發言的人太多，使討論難以掌握。最近，英國牛津大學研究狂犬病的專家瑪麗•瓦列爾教授在答復我的信中說：“我同意你的觀點，即使狗確實存在持續的或慢性狂犬病毒感染(即“健康帶毒”——本文作者)，除了中國以外，所有的證據都表明那是非常罕見的。”假如狗真的普遍存在帶毒現象，而且連免疫接種過的狗也帶毒的話，那歐美等國業已通過疫苗接種和檢疫控制或消滅了狗和人的狂犬病的重大成績就不大可能達到，何況那裏還有野生動物的狂犬病流行。
       那麽，我國的“健康犬帶毒率”奇高的問題究竟出在哪裏呢？我以為，很可能出在那些“測毒”的技術上。凡是有實驗工作經驗的人都深知，如果試劑質量不高、操作疏忽或判斷結果缺少經驗，血清學試驗極易產生假陽性（即試驗本是陰性，卻觀察到“陽性”）。而腦標本印片熒光抗體法檢查病毒抗原的技術，尤其容易產生假陽性。所以在美國CDC所編寫的《狂犬病實驗室檢查方法》手冊中，不厭其詳地指出各種可能假陽性的因素，要加以防止。WHO狂犬病專家委員會主席萬得勒（A I Wandeler）提醒說：“盡管熒光抗體方法的特異性很高，但是實驗人員必須考慮自然發生的色素可以產生熒光，而且與（標本中的）許多結構，特別是汙染的細菌，發生非特異性結合（有時通過Fc受體結合）。因此，必須確信實驗人員的技術保持精湛。”我國的實驗室條件較差不完全在於設備，而人員的基礎、經驗和責任心更待提高。我國疾病控制中心一位狂犬病專業人員，在美國CDC出版的《新出現的傳染病》雜誌上發表的“中國的狂犬病”一文中也承認：“健康的帶毒狗業已發現，在一項廣西、貴州和江蘇所收集的248個健康狗腦標本的研究中，25個（10％）發現狂犬病毒抗原。這些發現需要進一步的研究來證明。”（註3）我認為後面這一句話十分重要，可惜在國內的文章裏從來沒有見過，因此我懷疑這是編輯部加上的。上述的調查都是血清學試驗的結果，對如此重大的問題只有一個調查采用病毒分離，並且對混亂而有破綻的結果信以為真，這是相當草率的。在病毒分離中采用免疫熒光技術鑒定時，也要排除假陽性的可能性。今後在證明“健康犬帶毒率”的研究中，應當外加已知的陰性和陽性的標本作為對照（不是試驗本身的對照），采用雙盲設計，盲底置於觀點中立的權威機構，以避免主觀因素的影響。
       四川一個醫學院的傳染科的帶毒調查，采取檢查狗的唾液病毒抗原，其中幹擾物質更多，結果的混亂就不必說了。這種方法除非有過硬的方法證明，否則是難以置信的。更有奇者，江蘇鹽城市的一項健康人的“隱性感染”的調查稱：曾被狗貓咬傷的人中，近五分之一有狂犬病毒的抗體；與寵物密切接觸的人中，近四分之一有抗體，作者明確地說：這是由於狗貓“使人感染了狂犬病毒，而體內產生了抗狂犬病毒抗體”。在專業雜誌上，可以發現不少荒唐的“調查結果”，這都是業務人員不認真學習，粗制濫造的試驗惹出來的洋相。
       實驗和現場患狂犬病的狗可以在出現癥狀前3—4天唾液排出病毒，但這種情況不能稱為“健康帶毒”。在我國的報告中，外觀健康的狗引起狂犬病的比例很高，傳媒報道也反復渲染這類例子。其實，患狂犬病的狗不一定都是常人想象的那樣，張牙舞爪、四處出擊的瘋狗。這種狗只占一小部分，更多的在早期表現為行為異常，像有些報道所說的原本溫順的自家狗或路上拾來的貌似溫順的小狗咬人，其實已是狂犬病表現，只是農村人對狗的行為異常不了解罷了。而寫文章的人，幾乎都是聽病家和群眾說的，自己並沒有親眼見過。他們大都是在病例發生多少天以後才去調查或采訪的，狗早已被處死了；或者根本沒有去過現場，只是道聽途說。
雖然我國的健康狗帶狂犬病毒高的說法是沒有根據的，但是，在農村特別是狂犬病流行區，被外觀健康的狗咬傷，仍然是嚴重的問題，需要立即按預防狂犬病的方法進行處理。在多年沒有發生過狂犬病的城市，如果被自家養的健康狗咬了，這狗接種過疫苗，沒有被可疑的狗咬過，又是因為受到激惹（事出有因）才咬人的，那就不必驚惶失措。所以，美國每年有上百萬人被動物咬傷，但按暴露後治療的大約只有3萬人。任何動物的咬傷（包括人咬傷），都是嚴重的臨床問題，特別是傷口較大較深者，必須立即去醫院就診，防治可能發生的各種感染。醫生的責任是根據不同動物的咬傷背景，做出診斷，而不是千篇一律的處理。

Yong-Zhen Zhang：Human Rabies in China. Emerging Infectious Diseases. www.cdc.gov/eid . Vol. 11, No. 12, December 2005

C.B. Singh Rabies: facts and misconceptions. The Tribune http:www.tribuneindia.com/2002/20020731/health.htm

    此文的縮寫稿，刊登在《新京報》9月16、17日社評版。參見：http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-16/014@000435.htm
；

http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-17/014@001452.htm。又曾以《對我國健康狗帶狂犬病毒說法的異議》為題，寄給衛生部。

1．美國CDC狂犬病專家Rupprecht
9月16日給我的電子郵件：謝謝來信。我們認為“帶毒狗”的概念，無論在流行病學上還是公共衛生上都沒有什麽重要意義，迄今在發布的文件中、同行評審的確鑿可靠的科學論文和在采用公認的方法消滅狗狂犬病的直接經驗上都是如此的看法。

----- Original Message -----

From: Rupprecht, Charles (CDC/CCID/NCID)

To: zu.shuxian

Sent: Saturday, September 16, 2006 3:21 AM

Subject: RE:

Thank you, sir.

We do not believe that the concept of 'carrier dogs' has any major epidemiological nor public health importance, given documented, corroborated peer-reviewed science to date and direct experience in canine rabies elimination by approved control methods.

Best regards. CR.

2． 英國牛津大學狂犬病專家瑪麗•瓦列爾教授的電子郵件：
Dear Dr Zu
Thank you for your enquiry. It is a pleasure to hear from you again.
I had heard of the suggestion of rabies infected asymptomatic dogs in China from two recent papers (Zhang Y-Z, et al. Human rabies in China. Emerg Infect Dis. 2005 Dec. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no12/04-0775.htm; Tang X, et al. Pivotal role of dogs in rabies transmission, China. Emerg Infect Dis. 2005 Dec http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no12/05-0271.htm). I share your concern about the data and their implications.
Nevertheless, chronic rabies infection with a carrier or latent state is a possibility. Natural infection in all species usually causes an acute fatal illness, but rabies antibody has been detected in several apparently healthy vector species including fruit bats, insectivorous bats, and domestic dogs in Ethiopia (References can be found in Warrell MJ and Warrell DA. Rabies and other lyssavirus diseases.Lancet. 2004;363:959-69  If you cannot find this I will send  you a copy). Some wild-caught bats have antibody to rabies-related viruses in Asia and you are aware of human rabies from a bat bite in China. 
In India a dog which had no detectable antibody was found to excrete rabies virus intermittently in its saliva over 30 months, but  the validity of these unusual data has been questioned (Jackson AC. Pathogenisis. In: Jackson AC, Wunner AH, eds. Rabies. San Diego: Elsevier Science, Academic Press, 2002: 245-82). However, virus was isolated repeatedly from 0.5% of asymptomatic, naturally infected Ethiopian dogs (Fekadu) and street rabies virus was isolated once from 0.3% of healthy dogs' saliva in Nigeria (Aghomo HO, Rupprecht CE. Further studies on rabies virus isolated from healthy dogs in Nigeria. Vet Microbiol 1990;22:17-22).  It is possible that less pathogenic strains of rabies genotype 1 virus occur in Africa, but here has been no evidence of this in Asia or the Americas (Warrell MJ.Lancet. 2004, as above).
In conclusion, I agree with your opinion that if any persistent or chronic rabies infection does occur in dogs, all the evidence outside China suggests that it is very rare. Investigation of the circumstances and testing used in the studies on Chinese dogs would be of great interest.
With best wishes
Mary

Mary Warrell  MB  FRCPath MRCP
Oxford Vaccine Group
University of Oxford
Centre for Clinical Vaccinology & Tropical Medicine
Churchill Hospital
Old Rd, Headington
Oxford
OX3 7LJ
Tel/Fax: 01865 857420

3． 中國疾病預防控制中心首席科學家（流行病學）曾光的電子郵件：

----- Original Message -----

From: "zeng4605" <zeng4605@vip.sina.com>

To: <zu.shuxian@gmail.com>

Sent: Sunday, September 24, 2006 6:15 PM

Subject: RE: 請批評指教,祖述憲

祖教授：我和我的同事認真閱讀了您的文章，謝謝您負責的精神．我們將在工作中參考您的觀點．望多聯系．
謝謝！並祝國慶／中秋快樂！
曾光
----- Original Message -----
From:"zu.shuxian" <zu.shuxian@gmail.com>
To:<[email=zeng4605@vip.sina.com%3e,%3cqtang04@sina.com]zeng4605@vip.sina.com>,<qtang04@sina.com[/email]>
Subject:請批評指教,祖述憲各位專家：茲發去拙作關於我國狂犬病帶毒問題的評論文章原稿（已在《新京報》刊登，內容略有不同），歡迎指正。
敬禮
祖述憲

4．WHO 負責動物疾病與獸醫公共衛生的協調人弗朗西斯•梅斯林（Dr François Meslin）對我9月6日詢函的復信：

謝謝來信，遲復為歉。WHO過去對這個題目所作的討論已經得出結論：雖然(Dr M.Fekadu 在埃塞俄比亞的報告) 狗的帶毒狀態曾經高度懷疑在自然界存在，並且(同一作者在美國亞特蘭大的 CDC)在實驗室中證明存在，但這是一種十分罕見的現象，對於一般描述的狂犬病流行病學沒有影響。

感謝你的關註。

François Meslin