中國的歷史，只有公元前三百五十多年前的商鞅的變革是成功的，主要原因:

---年輕的秦孝公沒有包袱，支持變革;

---那時，秦處中原西部邊陲保守勢力”尚不成氣候”;

---那時，沒有”科舉制度”形成的龐大既得利益的保守官僚系統;

---商鞅卓越的實踐能力。

中國的醫療體系也正在進行改革---詳細的內容參看 : 中國衛生醫療體制改革---希望能夠像兩千三百多年前的商鞅變革一樣是成功的!!

---中國醫療改革的指導思想“堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫並重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監督管理，創新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，不斷提高全民健康水準，促進社會和諧。”

---中國醫療改革的基本原則：

堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位。

堅持立足國情，建立中國特色醫藥衛生體制。

堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合。

堅持統籌兼顧，把解決當前突出問題與完善制度體系結合起來。

這些指導思想及”四個堅持”基本原則----就很”中國”!!   光看這些綱領性的文字，就可瞭解”實踐的複雜度”!!

台灣的健保在李登輝總統主導下，於1995年開辦實施，這十多年來基本達成”所設計的功能”，也看到了許多可改善的點，第二代健保改革方案提出後---阻力不小，民進黨政府遲遲沒有送進立法院，國民黨政府又執政了，應該要排除醫界及”討好選民”的壓力將第二代健保改革方案送進立法院---詳細的內容參看 : http://www.nhi.gov.tw/information/second/files/%E4%BA%8C%E4%BB%A3%E5%81%A5%E4%BF%9D%E6%94%BF%E7%AD%96%E8%AA%AA%E6%98%8E.pdf。   這些修正有壓力，但，落實的難度應是較小的!!

美國在民主黨克林頓總統在1993年就意識到醫療系統需要改革，但是，美國的三權分立是建立在約翰·洛克(John Locke)的基本理念之上的---公民個人是第一位階的，公民的集合公民社會是第二位階的，依憲法保障公民和人民基本權利的政府是第三位階的---在美國的憲政結構下國會是各種利益的協商平台---醫療系統中的既得利益者---醫療保險公司、藥品製造商、醫院、醫生---必然會毫不遲疑進行遊說，固然總統可以提出法案，可以否決修正案---美國現行的參院可不是千年前的羅馬元老，參院還可以三分之二的多數再否決的---若是內閣制的政府就要改選了---美國還沒那個總統如此”蠻幹的”，克林頓總統的醫療改革就如此的”虎頭蛇尾”的結束了!!    十六年後，民主黨歐巴馬總統執政了，美國醫療系統改革的議題再度提出---一如以往的反對的聲音此起彼落的，也有許多是”眾犬吠聲”的不知道在反對什麼!!  

當詢問 :

美國現行的醫療保險機制有沒有可改善的空間? 

若沒有-----那麼就反對改變吧!!

若有，那麼，就該要"深刻的去評審認識"---發生了甚麼事?  為何會發生?   更進一步，大家的智慧共同"想新方法解決老問題"---那麼，就不是"反對變革"，而應該是對這個草案提出"修正的辦法";要對自己提出的疑問都應該有經由“辯證”過程提出”創意”的解決對案，對嗎?

這個時候，反對者又振振有詞 : “修正這個草案，完全超過我的能力範圍，我只能提出反對的意見。”

好廉價的反對---永遠不必負”成敗的責任”!!

好任重道遠的改革---既要有對問題”深刻的認識”，又要有”創意的法子”更要有任勞負重的毅力去實踐---還要負起成敗的責任!!

看看保羅．克魯曼(Paul Robin Krugman) 普林斯頓大學經濟系教授，2008年諾貝爾經濟學獎得主，如何評論美國醫療系統的改革!!

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保羅．克魯曼專欄－藍狗吠健保 立場自相矛盾

2009-07-28 中國時報

【保羅．克魯曼專欄】

    健保改革的命運目前似乎掌握在相對保守的民主黨人手裡，這些人大多隸屬一九九五年創立的「藍狗聯盟」。  各位或許會說，歐巴馬總統必須順應這些人的要求，但他做不到，因為藍狗們的要求不合理。

    要領會這個問題，必須了解民主黨所提各種改革計畫的共通綱要；改革成功需倚賴四大柱石：規範、強制、補貼與競爭。

    我所謂的規範係指全國通行一套規則，禁止承保公司基於個人的病史拒絕納保，或是在個人生病時撤銷保險。  這樣才能阻止保險公司玩弄體系，只承保健康的人。

    反之，個人也不容玩弄體系：所有美國人即使目前健康都要強制納保，不能等到需要時再加保。 

    所有公司行號必須提供員工健保，或協助分攤健保對個人的補貼成本。  低收入家庭要靠補貼才有能力加入健保。

    最後必須有個公保選項：一個由政府經營、與私人保險公司競爭的保險計畫，這有助於壓低成本。

    健保改革的補貼部分在未來十年約需一兆美元。   根據目前檯面上各種計畫，這筆支出可以靠在別處節省成本和額外徵稅抵銷，所以對聯邦預算赤字整體而言不會有影響。

    那藍狗反對個什麼勁兒？

    他們大談財政責任，基本上就是擔憂健保補貼的成本過高，卻又不敢深談而就此打住，畢竟在二○○一年時，大多數保守派民主黨聯邦議員都興致勃勃投票贊成布希總統的減稅方案，當時不見有人擔憂財政責任，結果預算赤字增加了一兆三千五百億美元。

    但實際情況會更糟，因為即使藍狗們對健保成本大加抱怨，他們卻又要求大幅增加成本。

    藍狗們反對公保選項的立場備受矚目，這理所當然：一個健保計畫若沒有公保選項以壓低保費，對人民納稅錢的浪費勢必超過一個有此選項的計畫。

    但藍狗們對雇主強制責任也有所抱怨，這與他們對支出理應有的擔憂更是矛盾。   國會預算處已表示，缺乏雇主強制責任的健保改革將受害，因為許多公司將取消其現有的保險計畫，迫使員工尋求聯邦補貼，導致補貼支出極速膨脹。   一面抱怨補貼支出，一面又反對雇主強制責任，這根本沒道理。

    到底藍狗們要什麼？

    也許他們只是道地的偽君子。   切記藍狗聯盟創辦人之一是前聯邦眾議員陶僅（Billy Tauzin），他在藍狗創立後很快投靠共和黨，二○○三年他推動通過極不負責任的聯邦醫療保險現代化法案，對醫藥和保險公司做出大幅讓步。   接著他離開國會出任醫藥業遊說機構PhRMA的總裁，坐領鉅額酬勞。

    有個解釋是說，藍狗們基本上追隨陶僅的腳步，如果他們立場前後不一，是因他們只是捍衛特殊利益的企業走狗。

    但我也不是這麼不相信人性。   畢竟現在的藍狗們並未追隨陶僅的腳步，即使當共和黨似乎王牌在握，且政論家宣稱共和黨成為永遠的多數黨時，他們也沒轉換政黨。   儘管他們相對保守，這些人還是對其政黨與價值展現一定程度的堅持。

    藍狗們現在也面臨關鍵時刻，如果他們對健保改革要求大幅讓步，勢必毀了整個計畫─四大柱石只要打掉任何一根，整個計畫就會瓦解，歐巴馬的總統政績可能也跟著陪葬。

    藍狗們真的想看到這種事情發生嗎？結果很快會揭曉。

    （克魯曼為美國普林斯頓大學教授，《紐約時報》專欄作家。本報國際新聞中心尹德瀚摘譯）