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太專注,有時反而是災難‧‧‧
2015/02/05 08:02:49瀏覽882|回應0|推薦2

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前言:當所有人都專注在單一問題上,而且是毫不重要和機上乘客生命安全無關的事,浩劫就會發生。更悲哀的是,機長與副機長只相信他們駕馭的「系統」永遠不可能出錯,這樣的悲劇已經背棄了乘客對他們之付託。

       ===【科普新視窗】===

 

注,是一種優點,當領航機長「太過專注」於芝麻蒜皮的小事,副駕駛也同樣迎合時,卻馬上會變成浩劫災難,最無辜的就是那些被領航之人們。

 

一九七二年十二月二十九日,一百六十三名旅客從酷寒的紐約市搭乘「東方航空四○一號」班機飛往邁阿密,滿心期待能有一個充滿陽光的新年假期。

 

一路上平靜無事,飛機飛得很平穩,午夜過後飛機就已經到達邁阿密上空了,一百六十三名旅客充滿期待,元旦邁阿密就有一場大遊行,安格瑪麗特將在楓丹白露酒店登台、伍迪艾倫正在多維爾海灘酒店度假,真是個該預期的美好假期。

 

突然,飛機震動了一下級往上拉,然後,飛機就好像沒人控制般地快速下降,旅客們還沒有回神,一聲巨響、滿天火光,一百○一名旅客再也無思無想,魂斷邁阿密。

 

原來是要降落的時候,機長放下起落架時發現不對,機翼下方的兩個起落架順利放下,但機鼻之下起落架卻好像有狀況,駕駛艙內的指示綠燈沒有亮。

 

通常就是兩種情況,一是起落架沒放下與鎖定在適當的位置,另一個就是駕駛艙內的鼻輪指示燈故障了,但此時沒有選擇,只有拉起機頭重飛再降落,並且趕緊抓出毛病在哪?

 

機長緊急通報塔台要重新降落,塔台也通知四○一班機先爬升到二○○○英尺在聽候塔台指示再降落‧‧‧

 

詭異的事情發生了,塔台看到四○一班機拉升到二千英尺之後就好像無人駕駛了,飛機高度一直往下掉,塔台呼叫機長和副駕駛也沒人回應,四○一號班機就在眾人眼前墜毀了。

 

發生了什麼事?黑盒子的語音記錄器給了世人最不可思議的答案:原來機長和副機長專注忙著「檢查燈泡」,就放任飛機墜毀。

 

當飛機拉升之後,機長認為「系統不可能出錯」,不相信起落架會有問題,認定就是鼻輪指示燈故障了。

 

機長和副機長拔下了鼻輪指示燈,放在手上反覆觀看,還用衣袖清潔燈泡外觀,然後又把燈泡放回去。

 

沒想到燈泡卡住了,插不進去也拔不出來,機長和副機長兩人手忙腳亂地一起調整燈泡,沒想到又誤觸「解除自動駕駛」按鈕,飛機變成必須手控。

 

但機長和副機長都「專注」在燈泡上面,渾然不知飛機正在下墜,在語音記錄器中清楚地記載著「高度不足」警鈴聲大作,「專注」的機長與副機長竟然都沒有聽到,他們還在討論燈泡的問題。

 

此時,飛機已經在搖晃,機長和副機長沒有注意到;當夜月光皎潔,駕駛窗外的景色快速轉變,機長和副機長還是沒有注意到,他們只「專注」在一件事情之上,其他的一切都「視而不見」!

 

直到最後瞬間,副機長才驚覺高度有問題,但此時只剩下驚呼,浩劫發生。

 

當所有人都專注在單一問題上,而且是毫不重要和機上乘客生命安全無關的事,浩劫就會發生。

 

更悲哀的是,機長與副機長只相信他們駕馭的「系統」永遠不可能出錯,有錯都只是燈不亮、沒有擦乾淨等等雞毛蒜皮,這樣的悲劇已經背棄了乘客對他們之付託。

 

所以面對那種自認自己是在寫下歷史、永遠不認為自己團隊有問題、自己控制的系統早就失靈、仍是那種有錯都是媒體的錯、都是翻譯有錯誤、文宣不夠力,所以才有灰塵遮蔽光芒的傲慢領航者,大夥兒真的要提高警覺了‧‧‧

( 知識學習隨堂筆記 )
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引用
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