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| 2010/12/21 21:12:09瀏覽1231｜回應0｜推薦3 | |
| 透過減少有害健康行為降低醫療費用支出的
全民健保收費機制 採「使用者付費」的精神，由造成自身或他人不健康的行為者支付保費，以期寓禁於徵，減少民眾或企業造成自身或他人不健康的行為，減少環境污染。如此，不但可以增進國民健康，減少其因生病無法上班的生產力損失，更可減少健保醫療費用支出，而達到降低總體健保費用的效果。 文●吳武明 第五屆臺北市市長擬參選人，台大電機系畢，美德州三一大學資訊科學與企管雙碩士，奧斯汀德州大學資訊暨科技管理博士與創新資本研究院院士，交大經營管理研究所兼任教授，亞洲大學資訊工程研究所兼任教授，紐約復旦大學企管研究所助理教授，中華電腦常務董事兼技術商品化服務辦公室執行長，億通智慧科技董事、總經理，年代網際事業電子商務部副總經理，台大醫院顧問，中華民國資訊應用發展協會理事長，行政院研考會資訊管理處研究員，科技大學評鑑委員，fwu@ms2.hinet.net。 我國自從民國八十四年開辦全民健康保險制度以來，由於醫療費用的不斷提高，導致健保財務年年虧損，因此在地方政府與民間企業已為健保法強制要求分擔的健保費所造成的沉重財務負擔抱怨連連之際，政府仍想通過第二代健保費用的收費方式的立法。因此，無論如何安排，一定有人不滿意。然而，值得注意的是，無論是第一代健保的薪資所得或是第二代健保的家戶總所得作為保費計算基礎，不可否認的是，較為健康者通常工作能力較強，所以收入較高，年長或體弱多病者則因健康影響工作能力而多為低所得者，結果導致健康者醫療費用較少，卻需要付比較高的保費，而年長或體弱多病者醫療費用較高，卻因收入少而只需付較少的保費，此很明顯違反「使用者付費」的社會通則，這就是為什麼很多人會對健保收費方式不滿意的原因。 事實上，無論採用薪資所得或是家戶總所得作為保費計算基礎，羊毛出在羊身上，最終還是要由人民支付保費，只是誰出得多、誰出得少的差別。然而無論採取那一種收費方式，都無法改變整體醫療費用逐年增加的事實。因此即使立法通過改採二代健保的家戶總所得計費方式，其造成家戶可支配所得逐年減少的結果，勢必影響國家經濟的發展。這種立法，就是愚蠢的政策。而我們的國家領導人如對此問題束手無策，就是無能的表現。一個最好的決策，就是大家認同且支持的決策，而不是少數人自認為最理性的決策。因此，一個良好的政策規劃，就是要奠基於其對全民說服力的基礎上。前述薪資所得或是家戶總所得為保費計算基準之所以不被民眾認同，就是因為違反「使用者付費」的社會通則。雖然政府想以有能力者負擔較多社會責任的社會保險精神為理由，說服民眾承擔較高的保費。然而由於目前醫療費用的節節昇高，很大的部分是出自醫療的濫用，也有醫療院所刻意增加病患的支出，連年輕人走路滑倒破點皮，也安排照Ｘ光。在此情況下，誰會願意為別人的醫療浪費或醫療院所的過度醫療行為而付出更多的保費？ 的確，目前以薪資為基礎的保費計算方式導致收費方式的複雜化，增加個人與企業加退保行政的麻煩與成本。要僱主與地方政府分擔，更是造成企業經營成本提高和地方政府財務的沉重負擔，因而地方政府多有拖欠的現象。尤其許多低收入者因繳不起保費，而缺乏醫療照顧，卻仍要繼續承擔保費累積的債務。甚至連旅居國外，已歸化為他國公民，並有國外健康保險，也從沒有意願使用我國健保醫療的國外僑民，只因為仍有戶籍在台，就被課以健保繳費的義務，卻因未擁有健保卡而從未享受全民健保的醫療權利。這些都是當初第一代健保立法的不切實際與政策考慮欠周延的結果。第二代健保基本上仍是換湯不換藥，而且還想連現行所得稅多年來都無法課到的所得都納入家戶所得計算，等於是七年之病想以一年之艾根治，更是不切實際的天真想法。提出這種政策的無能政務官，根本就應該堅持辭官不做，而不應再自找理由或下台階戀棧其位。 前述健保問題的根本解決之道，就是修法取消依薪資所得計算保費的制度，改採「使用者付費」的精神，由造成自身或他人不健康的行為者支付保費，以期寓禁於徵，減少民眾或企業造成自身或他人不健康的行為，減少環境污染。如此，不但可以增進國民健康，減少其因生病無法上班的生產力損失，更可減少民眾生病與就醫所造成的健保醫療費用支出，而達到降低總體健保費用的效果。在此制度下，個人、企業及地方政府都不必再每月支付保費，而且因沒有身分差異造成的保費差異，因此不再需要加保、退保及催收欠費的行政作業與成本。低收入或過去無力繳納保費者皆可享受全民健保的福利，不再因無力繳納欠費而導致生病不去看病。這些皆大歡喜的全民利益，就是良好的政策規劃所需的說服力基礎。在此跳出現有思新方式的突破性創新制度下，唯一需要支付「健保保費」的情況，就是造成自己或他人不健康的行為，也就是說，所有健保保費都來自依個人與企業製造的污染量所課徵的健保附加費，以價制量，來減少個人與企業製造的污染量，從而強化健康環境，增進國民的健康和工作收入的能力。這些造成自己或他人不健康的行為包括吸煙（製造空氣污染，吸煙更是肺癌的元兇）、用水（製造水污染，水庫更是破壞水土保持與自然生態的元兇）、製造垃圾（垃圾處理製造空氣污染）、用汽柴油（製造空氣污染）、用電（水力發電的水庫是破壞水土保持與自然生態的元兇，火力發電製造空氣污染，核能發電費廢水排放與核廢料更是破壞生態環境）及吃檳榔（檳榔樹是破壞水土保持的元兇，吃檳榔更是口腔癌的元兇）等。 在此新制度下，課徵「健保附加費」的方式很簡單，只要依循目前對菸品課徵健康福利捐、對垃圾隨袋徵收垃圾費及用水附徵污水處理費或清除處理費的模式，直接附加於帳單收費，即可大幅減化收取健保費加退保的行政程序。這些增加的附加費用有時比物價的波動幅度還小，且已在日常生活中化整為零，民眾並不會感覺負擔的沈重。而且民眾的消費是出於自由意志，製造污染使別人生病或不健康行為使自己生病而多繳保費，本就符合「使用者付費」的社會公義與公平原則。從實際金額來看，目前全民健保年保費收入與醫療費用約四千億元，每年全國約賣出十八億包菸品，每包菸約六十元，菸捐廿元，一年菸捐收益約三百六十億元，若附徵六十元，即可獲健保收入一千○八十億元收入。在汽油方面，我國全年汽柴油銷售約一百五十億公升，目前每公升約廿八餘元，只要每公升附徵八元，即有一千二百億元的健保收入。我國全年用電約二千億度，目前每度約三元，如每度附徵五角，即有一千億元的健保收入。我國全年家庭與營業用水約一百八十億度，目前每度約十元，如每度附徵五元，即有九百億元的健保收入。以上總計已達四千一百八十億的健保收入，足以支付每年四千億的健保支出。如果民眾因而減少前述支出，雖然可能降低健保收入，然而民眾一方面免繳每月定額的健保費，又可減少不健康的支出，將可有效增加消費購買力，而用於其他方面的消費支出，對經濟發展將有擴大市場規模和增加就業機會的顯著效益；再者，不健康支出的減少，也意味著污染源的減少，可增進民眾的健康，健保的支出必然下降。 當然，這個新制度除了建立「使用者付費」的健保財源之外，更重要的是強化政府能源、環保、產業發展、交通及衛生政策的引導效果。透過前述制度，可以引導個人與企業減少製造污染的消費行為與企業活動，減少污染性能源消耗。民眾為減少汽、柴油費用的支出，將減少汽機車使用，而多用大眾運輸工具；為減少水費的支出，將可節約用水。產業為減少電費、水費的支出，可增加太陽能、風力等乾淨能源的發展與利用，並強化再生能源發電及水資源循環使用。這些個人與企業行為不但可有效強化環境保護，增進國民的健康與生活品質，更是符合京都議定書的維護地球自然環境的精神，還可減少我國進口石油的外匯支出，增加國家與人民財富。因此這項整合能源、環保、交通、健保、衛生、經濟發展及地方財政的新政策，才是負責任的高品質政府所當為。 最後要強調的是，這個健保新政策也是「技術商品化」策略的最佳例證。一個新技術的產品上市時必須遵守「迎合現有的使用方式」及「使顧客不感覺新技術的存在」，顧客才容易接受新產品（詳參第十章）。新政策也是一樣，實施時必須配合民眾現有的繳費方式，且使民眾不會特別感覺新政策的存在，民眾才容易接受新政策，新政策的實施才會順利。我國全民健保立法時，就是沒有考慮到這樣的策略，只想藉助公權力強力推動實施各種複雜的保費計算與加退保程序，才會導致健保於民國八十四年開辦之初時，全國反對聲浪四起，幾乎使得全民健保的實施胎死腹中。當時行政院長史無先例地派出六位政務委員分赴全國廿一個縣市宣導，在民怨沸騰下，舉辦了數十場每天從早上八時至晚上十時的說明會，聽取民眾的憤怒與抱怨，並尋求改善的之道，最後反對聲浪才告平息（按：本人因當時任職行政院研考會，職司督導衛生署與健保局資訊業務，當時簽請行政院連院長史無前例地派出六位政務委員前往全國各縣市宣導政策與解決民怨，即出自本人的起稿，本人也全程參與各地說明會，因而對整個過程知之甚詳）。目前衛生署所擬議的第二代健保政策，也與第一代健保犯了同樣的錯誤，例如，將家戶總所得納入計費基準，卻未將免稅額與扣除額納入，即是未迎合現有徵稅方式的不合理作法。然而如將免稅額與扣除額納入，則效果形同加稅，由政府稅收負擔健保費，那又何必衛生署勞神處理健保財源的問題。衛生署甚至想將多年來由於難以計算盈虧而分離課稅或免徵的房地產資本利得（Captial Gain）與證券交易所得的所得面納入計費基準，則更是一個只懂醫療衛生業務而不懂稅務的政務官的愚蠢想法，根本不符合「使民眾顧客不感覺新政策的存在」的政策實施原則。目前國民健康局在考慮對高熱量、高糖、高油等垃圾食品條件的食品，包括洋芋片、炸薯條、糖果、汽水等課徵健康捐，也同樣是立意良好，卻不符合目前市場生態的政策。例如，民間這麼多炸雞排的攤販如何課徵健康捐？如果攤販不課徵健康捐，等於鼓勵民眾到比速食店更不衛生的攤販用餐，反而是造成政策的反效果。本章未提出課徵瓦斯附加健保費的原因，也是同樣的理由，因為課徵瓦斯附加健保費卻未課徵煤炭與木料附加健保費，也同樣可能導致部分商店改用污染程度更高的煤炭與木料作為燃料。此外，這些課徵的健康捐將作何用途，都必須對民眾有說服力，否則必然會遭遇強大的反對聲浪，而免不了胎死腹中的命運。反之，本人所提出的健保費課徵方式皆是附加在目前已有的收費機制中，不會增加行政程序的困難，一般民眾也不需改變現有的繳費方式，因此符合「迎合現有的使用方式」的技術商品化原則。在檳榔方面，由於檳榔都是現作而非工廠製造，根本不可能向檳榔攤課徵檳榔健保費，因此自然是向種植檳榔樹、破壞水土保持的農民就源課徵，民眾雖會感受價格提高，卻不會特別強烈。另外，雖然附加徵收的健保費將增加民眾需繳納的費用，然而由於增加的幅度仍在正常物價波動或品牌差異的範圍，民眾的感受也不會特別強烈。更何況可以免繳每個月原需繳納的數千元健保費，民眾必然很容易接受。 |
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| ( 時事評論｜政治 ) |
