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病安小語-警訊事件的意義
2011/06/15 09:18:40瀏覽2647|回應0|推薦3

病人安全領域的警訊事件(Sentinel Event),意外地,並未被病安工作人員普遍認識,格主是在病安訪查當中,曾多次詢問過負責處理病安通報事件的同仁,而發現此深刻的問題。

這些同仁通常也是所謂的TPR系統連絡人本身,弄不清楚警訊事件是什麽的話,對醫院而言,或許也是一種警訊 !所以為了病人安全,不宜放任這些尖兵而繼續讓他們處於狀況外。

依照原始定義,JCAHO(已改名為TJC或JC)及JCI's Sentinel Event Policy(2007),將嚴重度不同的病患Outcome分成3種,即Sentinel event,Adverse Event及Near Miss。

而警訊事件所指的是,因醫療過程而發生非預期的(Unanticipated)死亡,或重大的永久性身體或精神傷害(Major permanent loss of function),也可以包括所有可能導致這些傷害的潛在風險,即原文中的"or the risk thereof"之涵義。

並非所有警訊事件都有疏失(medical errors),也並非所有醫療疏失都會變成警訊事件。

JCI的政策規定(依據JCI病安叢書Understanding and Preventing Sentinel and Adverse Events in Your Healthcare Organization,2008年版第2章第20頁),警訊事件至少可以包括3項:
即前述的兩項=與原疾病的自然病程及underlying condition不相關的意外死亡,或重大功能喪失,及開錯刀
三個Components。


依照醫院的特性,沒有手術業務的醫院當然只需要明訂前兩項。

原則上,JCI的定義只是最底線(Base-line or minimum adequate requirement),各機構可自訂哪些才是警訊事件,但規範這些內容的決策者,務必正確瞭解最具權威性的第一手資料。


JCAHO自1995年就開始收集Database,至今自17,000家通過評鑑的醫院,累計六千多案例,其實不多(50-96%沒被通報)。

但警訊事件最容易被連想到的就是RCA及Sentinel Event Alert(從教案中的提醒),通報即使是Self-reporting,但RCA則是依規定,有强制性質的調查與對策報告,必需在期限內給交代。

此外,美國自2001年開始著手訂定,年度的全國性病人安全目標(NPSGs),於2003年被正式發表,其主要依據就是這些Database。

有名的Johns Hopkins (JHH),也習慣把自己體系醫院的警訊事件,含重複發生的案例數(Number of SE and Number of Repeated SE),當作重要的Outcome指標,可見它對醫院(含JCI)評鑑的重要性!

為了瞭解警訊事件到底是什麽,格主認為最好的方法是上網至www.jointcommission.org去查看SE的Database或舉例說明。

以下只摘取部分供格友參考,有些分析資料,雖不建議從此下定論,但仍有參考價值,希望病安工作者,不要很死板地做解讀。

警訊事件依JC 文件(含最近新增的,共有20幾種),其中前5名在近年的排序,依舊是穩坐泰山,幾乎沒有動搖:

1.開錯刀(Wrong-Site Surgery)
2.院內
病人自殺(Inpatient Suicide)或出院後72小時內自殺

3.術中術後的合併症(Op. and Postop.Complications)
4.延誤治療(Delay in Treatment)
5.給藥錯誤(Medication errors)

6.跌倒事件致死亡或受傷
7.身體約束致死亡或受傷
8.暴力/性侵(Sexual assault)/殺人事件
9.周產期死亡(母體死亡及2500公克以上的新生兒死亡)Perinatal Death
10.溶血性輸血事件

11.院內感染(HAIs)
12.病人落跑Elopement(後)死亡事件
13.使用呼吸器的病人死亡事件(Ventilator Injuries/Death)
14.
麻醉相關之異常事件(Anesthesia-related Events)

15.誘拐病人(Abduction)

16.出院時抱錯嬰兒給家屬帶走

17.與醫療儀器相關之重大傷害或死亡(Injuries/Death)
18.與Utility System(工務課業務如瓦斯水電等)相關之重大傷害或死亡
19.與洗腎相關(Dialysis-related)之事件
20.住院病人劑量過高
或中毒(Inpatient drug overdose)


21.放射線劑量過高(Radiation overdose)
22.病人自傷事件(Self-inflicted injuries)
23.與嚴重新生兒黄膽(Kernicterus)案例之轉送(Transfer)相關之事件
24.遺留異物於手術病人體內而需再動刀取出之事件

25.院內火災(Fire)

26.血管內空氣栓塞(Intravascular air embmolism)

以下尚有額外的幾種,是曾被日本的某些大學附設醫院,列為SE來處理的事件,此問卷調查結果,是由Takayanagi Kazue(高柳和江)教授所提供:

1.藥劑的重大副作用(ADR)

2.醫院供餐引起之食物中毒

3.嚴重的誤診

總而言之,SE可包括「代誌大條」的自願通報(Voluntarily reportable)案件,及Potential SE或Near Misses兩大類。

由於開錯刀,在美國是佔首位(13%以上),所以是JC(Joint Commission)的評鑑重點。國內的病安同好,應向JC學習他們的戰略,在院內病安事件通報作業辦法中,明訂有關警訊事件的處理條文。

該網站上的RCA分析報表,也是再好不過的參考資料,萬萬不可只為配合醫策會的TPR而草草應付了事,內部通報系統遠比TPR系統重要的事實,還請大家告訴大家!


( 知識學習科學百科 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=5322284