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水能載舟亦能覆舟
2011/08/29 09:15:15瀏覽1046|回應1|推薦44

台灣首屈一指的大醫院,竟然發生錯植愛滋病患器官給需要移植臟器病患,數一數二的大型教學醫院尚有如此駭人聽聞、匪夷所思的重大錯誤醫療疏失發生,實在難以想像還有多少潛在的危機存在其他各大大小小的醫療院所?

捐贈器官遺愛人間,的確是好事一件,也可成就許多家庭幸福。但水能載舟亦能覆舟,移植前所有的比對與確認若沒能完全百分百正確,其後果可能是加速受贈者病情加劇的主因。

這次事件為何如此離譜?在整個移植流程中應不僅僅只是一兩個小節的失誤,懷疑是許多個環節錯誤才造就成今日五例錯植愛滋器官的主因。是否每個階段都有照著標準作業流程確實去做,並且做到雙重確認?還是為了爭取有效的移植時間,在分秒必爭的情況下,僅以口頭傳話告知訊息時,一個發話者、一個收訊者,沒有錄音與第三者同時確認,那有誰能確認發話者說的和書面資料是一樣的?有誰能知道收訊者所收到訊息是與發話者給的是相同的?

電話聯繫的過程是否該同時有電話錄音,以便讓其他人來重複確認重要事項?畢竟口耳相傳的指令與訊息,若缺乏第三者同時在場確認亦無錄音佐證,一旦發生問題後,想要追根究底、究責、或查出事情的真相,都缺乏有力的物證與人證,最後可能會淪為各說各話的羅生門。

人在情急或精神不集中下,常會有看著A卻說著B的情況,或者是想著C結果是說出D的情形,這是很難避免的。但若這些心口不一的話語,是會影響到一個人的生命安全時,Double check的事情,就是必須的手續。

被誤植愛滋器官者除了得先經歷潛伏期的煎熬後,才能知道自己身體的狀況,這段時間所有人都不會太好受。錯植器官的醫院與醫護人員也不願看到這件移植的美事變醜事,但事情的確已經發生了,也許這些醫院與醫護人員都會接受調查並處以罰款、罰則,但再多的懲罰也換不回已發生的憾事與損失,只希望在這次慘痛的教訓中,我們的移植體系應該重新檢討與整合,不再各自為政或讓標準作業流程僅是存在的型式,而應徹底執行每一個作業,並加強確認每一個過程,希望這樣的遺憾事件僅此一次。否則本來救人的美意,反而變成害人的劊子手!

 

 

 

電小二
等級:8
 
2011/08/29 14:58  
Dear 可蜜莉荋(cccarmen1018)

特前來恭喜您所發表「水能載舟亦能覆舟」一文,已經登上聯合新聞網首頁,意見評論|城邦論壇,歡迎有空前往觀看。^_^

非常謝謝您的好文分享,此推薦是利用轉址的方式連結到您的文章。如此文有原因不希望被推薦,請到電小二訪客簿留言,會盡快協助取下。

電小二

 

 

( 時事評論社會萬象 )
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半個公務員退休了
等級:8
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文字紀錄較可靠
2011/08/30 17:18
不管是傳真,或是輸入到電腦裡,就是不要只用電話語音
民進黨欠個解釋:過去給你八年做不好,現在窮的只剩扯後腿 + 抹黑?
可蜜莉荋(cccarmen1018) 於 2011-08-31 10:05 回覆:

您說的對,『口說的確無憑』,文字書面在日後求證時,也比較有所依據,不會各說各話。

這次的失誤真的不是一個巧合造成的,而是數個『不確實』的惡果。

謝謝回應!