台灣首屈一指的大醫院，竟然發生錯植愛滋病患器官給需要移植臟器病患，數一數二的大型教學醫院尚有如此駭人聽聞、匪夷所思的重大錯誤醫療疏失發生，實在難以想像還有多少潛在的危機存在其他各大大小小的醫療院所？

捐贈器官遺愛人間，的確是好事一件，也可成就許多家庭幸福。但水能載舟亦能覆舟，移植前所有的比對與確認若沒能完全百分百正確，其後果可能是加速受贈者病情加劇的主因。

這次事件為何如此離譜？在整個移植流程中應不僅僅只是一兩個小節的失誤，懷疑是許多個環節錯誤才造就成今日五例錯植愛滋器官的主因。是否每個階段都有照著標準作業流程確實去做，並且做到雙重確認？還是為了爭取有效的移植時間，在分秒必爭的情況下，僅以口頭傳話告知訊息時，一個發話者、一個收訊者，沒有錄音與第三者同時確認，那有誰能確認發話者說的和書面資料是一樣的？有誰能知道收訊者所收到訊息是與發話者給的是相同的？

電話聯繫的過程是否該同時有電話錄音，以便讓其他人來重複確認重要事項？畢竟口耳相傳的指令與訊息，若缺乏第三者同時在場確認亦無錄音佐證，一旦發生問題後，想要追根究底、究責、或查出事情的真相，都缺乏有力的物證與人證，最後可能會淪為各說各話的羅生門。

人在情急或精神不集中下，常會有看著A卻說著B的情況，或者是想著C結果是說出D的情形，這是很難避免的。但若這些心口不一的話語，是會影響到一個人的生命安全時，Double check的事情，就是必須的手續。

被誤植愛滋器官者除了得先經歷潛伏期的煎熬後，才能知道自己身體的狀況，這段時間所有人都不會太好受。錯植器官的醫院與醫護人員也不願看到這件移植的美事變醜事，但事情的確已經發生了，也許這些醫院與醫護人員都會接受調查並處以罰款、罰則，但再多的懲罰也換不回已發生的憾事與損失，只希望在這次慘痛的教訓中，我們的移植體系應該重新檢討與整合，不再各自為政或讓標準作業流程僅是存在的型式，而應徹底執行每一個作業，並加強確認每一個過程，希望這樣的遺憾事件僅此一次。否則本來救人的美意，反而變成害人的劊子手！

 

	電小二 等級：8	2011/08/29 14:58   Dear 可蜜莉荋(cccarmen1018)： 特前來恭喜您所發表「水能載舟亦能覆舟」一文，已經登上聯合新聞網首頁，意見評論｜城邦論壇，歡迎有空前往觀看。^_^ 非常謝謝您的好文分享，此推薦是利用轉址的方式連結到您的文章。如此文有原因不希望被推薦，請到電小二訪客簿留言，會盡快協助取下。 電小二