在LINE的群組中讀到幾則關於普悠瑪事故的討論，感覺就是"又要馬兒跑，又要馬兒不吃草" ... 馬兒不累倒才怪。那麼多人依賴的鐵路交通居然有這麼多問題，想起來就捏一把冷汗。

(轉貼)

【專訪普悠瑪司機】開到問題車是常態，每次發車都在比「誰的八字重」

(轉貼) 一位台鐵基層員工的說法 :

.............. 運輸要素，由人車路所組成

人：

台鐵鐵路特考從民國88年到96年，因台鐵組織定位問題未定而中斷，至97年起才恢復舉辦，這8年的人力缺口一直到近幾年仍無法補足，造成維修保養人力青黃不接，沒有經驗傳承，台鐵的薪資結構又相對其他公務員低，表面上是公務員卻沒公務員的福利，專業技術人員留不住。此外，台鐵背負公共運輸的社會責任，車次越來越密集，司機列車長人力也沒補足，壓縮司機列車長休息時間及不良的睡眠環境，還有ATP故障為什麼沒落實雙人乘務？二線都支援一線了，哪裡有多餘人力可以雙人乘務？這些問題台鐵從未正視及改善。

車：

台鐵列車為公開招標，車種複雜混亂，造成維修困難，有的甚至已經沒有零件可以維修，譬如pp自強號自1994年購入，已經使用24年了，有的零件可能已經沒有生產，那故障怎麼辦？就從別台車挖零件，東拼西湊。別說pp是如此，通勤電聯車也一樣，為什麼不能報廢？沒那麼多車，卻有那麼多車次，只好把該報廢的車，東拼西湊繼續拿來跑，故障為什麼不換車？因為沒有備用車可以換。舉個自身的例子，有次跑普悠瑪，廁所不知道怎麼了，馬桶水一直流，用完無法沖水，我只能封閉廁所貼故障貼紙，車到終點進樹林調車場，隔天出來，馬桶一樣故障，用行調詢問列檢人員，對方回答待料沒辦法修理。列車長能檢查的是車上設備都可以待料了，試問，列車長看不懂的設備，而且關係到行車安全的零件是不是也待料，採購人員沒有安全存量控管機制概念嗎？由誰來把關呢？

還有密集的列車排點，造成編組運用密集化，你現在坐的區間車編組可能是一早就從基隆到嘉義，嘉義到基隆，基隆到新竹，新竹到基隆，來回來回不停的跑，小故障也沒辦法維修，或者還沒修好，又得拿出來跑了，不只區間車，任何車都一樣不停的跑，試問，你們會讓自己的機車汽車有毛病還不修繼續跑嗎？此外，由於人力不足，可能以前10人維修3輛列車，現在10人要維修7輛列車，這樣的檢修能多確實呢？

路：

鐵路路線最重要的是電車線及軌道，2018/10/18北車大跳電，後來發現是供應餐旅的主變壓器故障。這部變壓器士林電機的，民國80年就啟用到現在，判斷應該是老舊。所以我們應該可以合理判斷現在車次密集的台鐵電車線應該也很老舊吧？

軌道呢？想問一個邏輯性問題，如果你是軌道巡視人員，應該白天看得到問題還是晚上？白天，好，台鐵車次那麼密集，怎麼可能冒著生命危險白天去巡視？再來，以台灣中間又是山海線交會的彰化來看，最早5:02最晚00:13，加上列車至少需要一個小時的調度，軌道的養護時間帶根本不足，這樣真的有足夠的養護嗎？再談到ATP系統，ATP 是防止列車在駕駛員不當行駛的情況下，自動煞車保護列車行駛的裝置，不能隨便關掉，但是在台鐵有很多外來情況，讓司機在為了不影響駕駛的情況下而關閉，關閉後行車安全都由司機判斷，形同關閉保護機制。什麼是外來情況，譬如地上感應子故障，造成司機明明沒超速，地上感應子故障誤判超速，ATP作用會強制降速甚至降速至零，坐在車上的人會以為司機一直緊急剎車，為了讓列車順利行駛不造成誤點，司機只好關閉ATP造成潛在風險。還有轉轍器及號誌系統，也因為車次密集無法維護保養甚至更換，我們也想知道，這些設備的折舊率、汰換率有多少，誰來把關？而這些都是攸關行車安全最重要的一環。

如果不知道台鐵現在為什麼誤點，可以搜尋臉書，台鐵事故通報平台，你們可以發現，天災及闖越事故造成的誤點約佔30%，竟然有70%的誤點是因為列車動力異常、線路異常、號誌異常、軌道異常，然後每年約2.3億的搭乘人次，你們還敢相信台鐵給你們是安全的路嗎？

各位『行的便利』是犧牲『行的安全』換來的，你們知道嗎？

做為台鐵的基層員工，每一個人都希望把旅客平安準點送達

但是外行的政客只會幫你們爭取花很多錢的高架化、前瞻

卻不給你們一條安全平安到家的路

你們需要的是安全性高

不用擔心隨時會故障的車廂

不用擔心隨時會被扯斷的脆弱電車線

不用擔心隨時會秀逗的號誌

不用擔心隨時會變不回來的轉轍器

這些設備更換維護要花很多錢，花很多時間，也會有交通黑暗期

蓋新車站好漂亮，維護設備卻是看不到的政績，所以不會被注意，從來沒人要爭取

當事故發生才要檢討，然後讓基層員工被黑鍋

下次意外什麼時候發生，我們誰也不知道

但我知道我們基層員工，比領高薪的高層更在乎你們的安全 

11/26 調查結果

一張圖看普悠瑪事故：問題異常同時通過「起司」漏洞 https://udn.com/news/story/6656/3502961

針對造成18人死亡的台鐵普悠瑪翻覆事故，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天下午公布初步調查結果。調查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常，湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。

調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的起司理論（Swiss Cheese Model），並提供一張圖表。從圖表中可以看到，若是組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表起司中的漏洞，則普悠瑪列車翻覆事故之所以發生，正是人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等各片起司都有漏洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。

2019-3-14 LINE群組的討論

A:  駕駛員操作速度桿位置不當造成列車超速翻覆，是普悠瑪翻車的主因。
列車ATP系統接線未連接遠端監視系統，使行控中心未能掌握各列車ATP的使用狀態，是列車驗收階段未發現的缺失，是機務處的責任。
機務處相關人員已受懲處甚至去職，局長有督導不週的責任，所以人事單位所作行政調查報告，依局長應負的責任建議以記過懲處，並無不當。
行政調查是交通部自己的權責，部長如果不同意，可以開會要人事單位說明並檢討，甚或加重懲處。部長如果非常不滿意，直接批退請下屬再補充即可，實無需對外發表不滿的言論。
在事情處理之中就先對外表態斥責，林佳龍可能有兩個目的：
一是一鎚定音，先造成外界對3位台鐵前局長罪孽深重，不負責任的印象，之後對他們作更嚴厲的處置時，社會不會認為處置太過。
二是敲山震虎，因鹿潔身已退休且無任何職位，這次震虎是在警告范、周。林佳龍需要騰空一些職位來安插他的人，范周如果聰明，看到眼前態勢不對，自己趕快騰出位子，處分的程度或可到此為止。若不快讓開，很難避免往後的追殺。

P:  車子出問題的狀況下，行控中心還要求司機趕路，出事剛好而已，真正問題在於車子維修，司機就是替死鬼。
人民不滿下屬當替死鬼，長官當然得提頭來見囉。

B: 廟小菩薩多，人人要卡位。
生活空間有限，黨同伐異，各為其主。芳蘭擋道，不得不除。

 一個在野的國民黨還有四個太陽，何況在朝的民進黨，不是要成銀河系？我們豆棚瓜架坐，慣看秋月春風。古今多少事 ，都付笑談中。