生活在一萬年前的阿比，在一天辛勤狩獵之後，踏著夕陽餘暉，背著戰利品回到自己的洞穴。在生火煮食、與家人飽餐一頓之後，準備進洞穴睡覺。此時，阿比突然感到莫名不安。他環視周遭，黑暗當中並沒有看到什麼異常之處，於是只好帶著這個感覺與家人進入洞穴。阿比雖然因為白天體力的消耗而感到非常疲憊，心中的不安感卻讓他無法入眠，輾轉反側許久還睡不著，便起身到洞穴外散心。就在此時，他突然看到黑暗中有雙眼睛瞪著自己，「是隻花豹！」他心中一驚，趕緊把幾乎熄滅的餘燼加柴點燃，並喚醒家人，接著拿起長矛，與花豹對峙。花豹發動幾波攻擊，都被他擋了回去，之後花豹便黯然轉身離去，消失在黑暗的樹叢中。

失眠是個問題嗎？阿比的失眠救了自己和家人。由於睡眠會讓我們處於沒有防備的狀態，因此當個體感到不安全、有威脅時，便可能啟動一個保護機制，活化我們的激發（arousal）網絡並抑制睡眠調節系統的作用，好讓我們提高警覺、避免危險，由此看來，失眠在遠古時代不但不是個問題，還可能是有利生存的行為。這個機制似乎並沒有因為演化而消失，很多人也都有在壓力下失眠的經驗。

然而並非每個人都跟阿比一樣，有壓力時就會輾轉難眠，有些人在面對壓力時還是能倒頭就睡，無視泰山崩於前。美國底特律亨利福特醫院的德瑞克（Christopher Drake）在2004年便發展了「福特壓力下失眠量表」（Ford Insomnia Response to Stress Test, FIRST），自我評量在經歷日常生活壓力時睡眠受到干擾的可能性，以檢測個人在壓力下的睡眠脆弱性。研究發現，FIRST得分高的受試者，在實驗室第一晚的睡眠品質較差，白天小睡測試的入睡時間也較長；後續的家族及雙胞胎研究進一步證實睡眠脆弱性具有中度遺傳性。看來壓力下短暫失眠似乎是個人特質的表現，這項特質不見得是個問題，而是與個體整體的警覺性有關，甚至在危險的環境中會是一項有利的特質。

失眠如何變成問題？

但失眠為何會成為長期的問題呢？已故的美國紐約市立大學教授史匹曼（Arthur Spielman）於1986年提出失眠成因的理論，改變了睡眠醫學界對於失眠成因的解釋與了解。他就病程發展把失眠成因分為三類：認為失眠患者在失眠前就具有比較容易失眠的生理或心理特質（稱為前置因子）；在特定事件的誘發下開始出現睡眠困擾（稱為促發因子）；但最重要的是，患者會開始因為擔心失眠而對睡眠產生不安全感，睡眠相關的刺激以及外在環境便成為威脅的來源，例如到了晚上睡覺時間就會出現焦慮感，這些感覺甚至會透過制約學習而與睡眠環境產生聯結，例如晚上一進臥室就感到不安，這些感覺活化腦部的激發系統，進一步抑制睡眠的運作，形成惡性循環，使失眠成為長期的問題（稱為持續因子）。

英國牛津大學的睡眠研究學者艾斯皮（Colin Espie）提出失眠的「A-I-E模式」，進一步闡述失眠慢性化的過程，認為過程中，患者的認知歷程會產生變化：開始對於睡眠相關刺激（例如寢具、時鐘）投注更高的注意力（attention），並且產生想改變睡眠狀況的企圖心（intention）和實質的努力行為（effort）；這些企圖心與努力反而更提高了患者的激發網絡，讓患者更不易入眠。

艾斯皮的團隊透過實驗檢視失眠患者的注意力偏誤。他們讓受試者觀看快速變換的圖片，並要求受試者辨識圖片差異，結果發現失眠患者比好眠者能更快速偵測到圖片中睡眠相關物件的差異。他們也發現，失眠患者的注意力會受到睡眠相關刺激的影響，而不易轉移到目標刺激上，證實失眠患者對於睡眠相關刺激有更高的自動化注意歷程。

慢性失眠患者經常在腦波已經呈現睡眠的狀態下，仍自覺清醒，美國賓州大學的柏利斯（Michale Perlis）認為可能原因是，慢性失眠患者在入睡前後，對於外在訊息的處理和記憶歷程，都比非失眠者來得活躍，因此即使腦波已經呈現入睡狀態，仍有部份腦區在進行訊息處理，而會感覺尚未睡著。柏利斯的實驗室透過分析腦波來檢視受試者的認知活動，發現失眠患者在入睡前後呈現較強的高頻腦波；匹茲堡大學醫學院的諾夫辛格（Eric Nofzinger）利用正子斷層掃描（PET）也發現，失眠患者入睡後與清醒時，相關腦區的活化程度比對照組高。

除了認知激發，患者也會努力想要睡著，此一「努力」的企圖心不僅更提高激發狀態，為了挽救睡眠所做的行為往往也干擾睡眠的自然運作。例如提早就寢反而讓自己在睡眠系統不利睡眠的時間就躺上床，有更多在床上醒著、無法入睡的機會；半夜看時鐘確認睡眠時間是否足夠，反而提升焦慮感；擔心睡不夠而週末補眠，反而讓維持日變節律的生理時鐘更加混亂或延遲。這些認知和行為因素，與睡和醒神經生理運作交互影響，使失眠現象持續。

DSM-5「失眠症」的診斷標準（美國精神醫學協會，2013年）
A.主要的抱怨為對於睡眠的質或量感到不滿意，伴隨以下一個（或多個）症狀：
1.入睡困難（在兒童，可能呈現的方式是若照顧者沒有在旁協助就無法入睡）。
2.睡眠維持困難，出現頻繁地醒來或醒來後無法再入睡等（在兒童，可能呈現的方式是若沒有照顧者的協助，醒來後就無法再入睡）。
3.清晨很早醒來，無法再睡著。
B.睡眠干擾導致臨床上顯著的痛苦，或造成社交、職業、教育、學業、行為或其他重要領域的功能缺損。
C.每星期至少有三個晚上有睡眠困難。
D.睡眠困難的情形持續至少三個月。
E.儘管有足夠的機會可以睡，還是出現睡眠困難。
F.失眠無法以其他睡醒障礙症做更佳的解釋，也不是只在另一個睡醒障礙症的病程中出現（例如猝睡症、呼吸相關的睡眠障礙症、日變節律睡和醒障礙症、異睡症）。
G.失眠不是因為使用物質所產生的生理效應（例如藥物濫用、醫療用藥物）。
H.共存的精神障礙症和身體病況，不足以解釋失眠主訴。

失眠有救嗎？

目前治療失眠仍以藥物為主，常用的安眠藥主要成份是苯二氮平（benzodiazepine）。近年來的臨床報告及研究發現，即使是新一代的苯二氮平類藥物仍有成癮性，而且可能誘發類似夢遊並伴隨失憶的自動化行為，美國食品及藥物管理局（FDA）特別對此提出警告。整體而言，目前建議苯二氮平類藥物以短期使用為原則，但臨床上有相當多數的患者長期使用而無法停藥。新近上市的安眠藥有些是作用在褪黑激素受體，長期使用的安全性相對較高，但目前臨床接受度仍不及苯二氮平。最新研發的藥物則屬於下視丘分泌素（hypocretine，負責調控與維持清醒的神經化學物質）的抑制劑，透過降低清醒的作用來達到促進入睡的效果。

除了藥物，近幾十年來也發展出許多非藥物治療，但由於失眠的原因很多，往往難以對症下藥、建立穩定的療效。目前在所有失眠的非藥物治療當中，擁有最多實證研究支持的，當屬失眠認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia）。美國國家衛生院（NIH）2005年的專家會議共識結論，以及美國睡眠醫學會2008年提出的失眠治療指引都建議失眠的第一線治療應包含心理、行為或認知行為治療。

失眠認知行為治療是基於睡眠科學近幾十年對於睡眠運作以及失眠病因的了解，教導個案找出干擾正常睡眠運作的相關因素，再透過想法的調整、睡眠作息的安排、放鬆訓練以及壓力管理等技巧，讓自身的睡眠系統發揮最大的作用；可以是個別或團體治療的型式，甚至透過網路來進行。目前所累積的研究發現，失眠認知行為治療的效果與藥物不相上下，甚至在長期維持療效上，比藥物有過之而無不及；而且不只對於單純的失眠症有效果，對於伴隨憂鬱症和生理疾患（例如癌症、疼痛相關疾患）的失眠，也有顯著療效，並且有助於減輕憂鬱或疼痛症狀。政大睡眠實驗室的研究也發現，透過六個星期的認知行為治療，不但有效改善失眠症狀，對於改善生活品質也有所助益。

好眠小撇

【欲閱讀更豐富內容，請參閱科學人2015 年第 166 期 12 月號】