對經結膜下眼瞼手術(transconjunctival lower blepharoplasty，TCLB)，從十餘年前學會後,雖然覺得很好用，但對於處理下眼袋及鼻淚溝的問題，似乎不是很完善,而且無法達到患者安全性及滿意度兼顧的狀態。

在三年前開始，對下眼袋的患者，我開使用無痕下眼袋推脂術，一開始時由於器材不甚理想，也造成患者不是太滿意的情況。目前一再精進後，可以達到相當完善的效果。

經由結膜的切口，外表沒有任何傷口以外，同時可以快速的進入下眼袋的脂肪區。

一般下眼袋的脂肪分為內、中、外三區，對鼻淚溝影響較大的是內、中二區的脂肪有關。

關於鼻淚溝的成因，是混合了下眼袋脂肪凸出，下眼瞼眼輪匝肌的下降、僵硬、以及提上唇肌(levator labii superioris alaquae nasi，LLSAN)的影響。在手術時須要一併解決。

        最早作TCLB時，就是做個小傷口把脂肪切掉。當時有的醫師還說要盡量切，結果眼袋是不見了，但是鼻淚溝更明顯，真是盡信書不如無書。一開始有的醫師作Arcus  marginalis release時，只說切開就好了，脂肪自己會掉下去，真是有點........。逐漸有醫師作Arcus marginalis分離後，向下作骨膜剝離(periosteal dissection)。可是如何作脂肪的處理，到是各家說法不一。

Dr. Jelk在No-touch lower blepharoplasty中，對無痕下眼袋推脂術有很詳細的介紹，但並沒有提到如何固定脂肪的方法，他認為只要將眼輪匝肌(OOM)與提上唇肌(LLSAN))在下眼眶內側的起始點(origin)作分離就夠了。在Dr. Kawamoto的TROUP手術法中，是用迴針法以羊腸線作固定。大師的技巧是令人敬佩的，但沒有大師那麼厲害，還是學學就好。西班牙的Dr. dela Plaza除了設計了一套令人嘆為觀止的器械外，用經皮固定的方式，倒是較令人覺得穩當。至於Dr. de la Plaza的獨門結膜拉鈎，可能是不習慣吧，我覺得還是用Dr. Kawamoto的方法，既簡單又快速。

目前我所運用的無痕式下眼袋推脂術，主要的步驟可分為以下：

1.      在下眼瞼結膜切開約0.8公分切口

2.      作Retro-septal dissection，在inf. orbital septum的後方作分離，一路直抵Arcus marginalis。這樣不會破壞inf. orbital septum以免造成疤痕沾黏。

3.      用骨膜剝離器將Arws lnarginalis的骨膜與骨頭剝離約2-4mm，造成一個可以容納脂肪的空間。

4. 仔細區分出內、中兩群脂肪，用手術縫線作經皮固定(bolster suture)

5. 將結膜切口用快速吸收性縫線縫合。

現在這樣的手術，一邊眼袋可以在20分鐘內結束。比起Dr. Kawamoto的12分鐘是慢了一些。不過他是大師，也不必把自己抬得太高。

      無痕下眼袋推脂術的好處很多，以下逐項細述：

1.      外表沒有傷口，對40-50歲年齡的眼袋患者，非常適合，一旦消腫了，完全看不出手術的痕跡，因此稱之無痕式眼袋手術。

2.      由於前側的inf. orbital septum是完整的保留，因此不會造成middle lamella的沾黏，而引起下眼瞼外翻。

3.      經結膜作眼眶邊緣的骨膜剝離，不會像傳統經下眼皮作骨膜剝離時，會傷到支配下眼輪匝肌的運動神經，而引起下眼瞼外翻。

4.      將眼袋的脂肪拿來填鼻淚溝，由於是具備血管支配的形式，因此存活率及可靠性都比自體脂肪注射來得可靠，也不會造成下眼窩凹陷的問題。

5.      對外眼眥下垂的患者，也可以同時作微切口外眥形成術(mini-incision lat canthe pexy)改善眼型。

當然無痕下眼袋推脂術還是有一些小地方，是力有未逮的：

1.      適合下眼皮未鬆弛的患者，對下眼皮較鬆弛的患者，還是要作下眼皮切除(pinch excision)

2.      無法同時改善魚尾紋。

 3.      若淚溝與蘋果肌過度凹陷的患者，還是要作自體脂肪注射才能達到盡善盡美的程度。

在眼部手術中，眼袋手術算是看起來很簡單，但不好處理的手術。尤其一旦合併症出現，處理起來對醫師或患者都是一種折磨。無痕式眼袋推脂術總算打開了下眼袋手術一扇安全有效的大門。