台大醫院會有這麼大的失誤，是國內器官捐贈風氣不普及，在器官來源缺乏的情況下，各家醫院「志在必得」，急著趕在時間內使用這得來不易的器官，所以忽略最基本的標準作業程序，造成難以彌補的過失。

編按：Ａ醫師現在是某公立醫院外科醫師。醫學系畢業後，有十多年臨床執刀經驗，也曾任職於衛生署。他以一位外科醫師的立場，分析這次ＨＩＶ（人類免疫不全病毒）感染器官移植，造成四位病人抱憾終生、一堆醫護人員恐慌的事件，看台大、成大在器官移植程序上到底出了什麼大問題？

台大醫院是全國器官移植經驗最豐富的醫學中心，有最多移植專業人才，也有最多醫療資源，而且才剛得到國際醫療評鑑獎（ＪＣＩ），又是國家品質獎得主，更是醫院評鑑「特優」，現任院長陳明豐也以「管理」見長，照理說，不該發生這樣的事！

不過，事情終究還是發生了。雖然我不是當事人，但從公開資訊中，我想提出幾個我看到的問題。

第一，器官來源少，為了「搶器官」、搶時間而沒看檢驗報告。

墜樓身亡的死者，母親是虔誠的慈濟志工，而慈濟是國內推動大體捐贈最力的宗教團體，她無私地把兒子的大體捐出來，交給最有器官移植經驗的台大，卻沒想到因為台大的重大疏失，引發後面一連串難以收拾的後果，美事變憾事。

我認為，台大會有這麼大的失誤，是國內器官捐贈風氣不普及，在器官來源缺乏的情況下，各家醫院「志在必得」，急著趕在時間內使用這得來不易的器官，所以忽略最基本的標準作業程序，造成不可彌補的過失。台大也因此「呷緊弄破碗」，創下了「世界級」的醫療疏失紀錄。

新竹市的南門醫院只是勸募醫院，沒有能力作移植手術，因此，有關移植的所有檢驗，都由接手的台大醫院直接負責，誠如南門醫院所說，他們只是「出借場所」而已。但死者並不是南門醫院的病人，南門醫院也不知道他有ＨＩＶ，因為病人控制得不錯，沒有發病，家屬也不知道他有ＨＩＶ，而通知台大說要捐贈器官。

失誤二：近親繁殖, 官官相護

失誤三：表面工夫應付評鑑, 實務缺乏認真