專業道德與專業倫理

-- 兼談醫療人員罷工之恰當性

長庚大學及林口長庚醫院 精神科

 副教授暨主任 劉嘉逸

回生命倫理研討會

　　康德學派(Kantianism)以行為之義務(obligation)，或責任 (duty)界定倫理，將行為分為「完全責任(perfect duty)」或「不完全責任 (imperfect duty)」。所謂「完全責任」是指不容討價還價的行為標準。比方說：不論任何狀況都不可殺人，故「不可殺人」是「完全責任」。我們應該助人，但是也不需要為了助人而弄得傾家盪產，所以「助人」是「不完全責任」。而依據倫理哲學的看法，醫療行為應傾向「完全責任 (perfect duty)」。「醫療行為」是完全責任，所以醫師在任何情況下遇見任何病患，皆應無條件的予以救治。即使作戰時敵方傷兵也是我方醫官醫治的對象。  

　　從專業倫理要角度來看，行為可分為「一般道德標準 (ordinary)」及「高道德標準 (super erogation)」。醫療人員屬於「專業人員」。何謂「專業人員」呢？簡單的說，「可被取代性」越低的行業專業度越高。研究個人職業自主權及社會限制的倫理學者認為，包含醫療內在的「專業人員」 (professional) 是社會中享有特權 (privilege) 的職業。這裡的特權，指的是社會所給予他們的訓練與肯定 (如執照)，當然這其中一定有個人的資質及努力，但是若無社會的認定，他們也無從成為「專業」。專業人有較高的社會責任，他們的專業倫理要求是超高的 (high-level super-erogation )」。這是討論「醫療人員是否能罷診」前醫業同仁應先有的自我期許。醫療行為和其他「消費行為」在本質上有所不同，這也是「罷診」在醫學倫理上較難找到正當 (justified)立足點之處。  

 　　醫療人員是否一定不能「罷診」呢﹖今天有一個人受傷了，倒在一位醫師面前，他一定不能「罷診」。然而我們所討論的「罷診」，並不是單純的「拒絕診療」，而有其社會意義。是團體為爭取某種權益而採取的共同行為，這在一般職業稱之「罷工 (strike)」。  

　　從醫師，或者所有醫療人員的權益角度來看，「工作權」是基本人權，每個人都有其自主性。西方工業革命後，工人成了機械化生產下的犧牲品。失去與資本家「協議」或是「談判」的力量。唯有團結起來，行動一致才是勞工對抗不合理待遇的唯一方法。於是「罷工」逐漸成為弱勢勞工對抗資方的辦法，「罷工權」也成為進步社會所能接受的權力。  

　　近年來醫療體系變動劇烈，醫療人員的自主性逐漸喪失 (對醫師而言，其變動更為明顯)，大多數人成為機構 (如醫院) 的「雇員」，幾乎全部人受到制度 (如健保) 之規範。就如同工業革命後的勞工一樣，他們也可能遭受不合理的待遇而無力抗爭，也可能和其他「受雇者」一樣，在爭取薪資、工時或其他權益時才發現自己已成為「弱勢族群」。從這個角度看，醫療人員的「罷工」似乎添增了些許「正當性」。  

　　實際上，現代醫學倫理學者也正視到社會環境演變對醫療行為之衝擊。雖然大家仍視醫療人員罷工之正當性為「可爭議的 (controversial)。但已不是「絕對不可的」。  

　　Ruth Purtilo博士認為，醫療人員若想到罷工 (診)，應先思考四個問題：  

（一）那些病患或醫療服務會受罷工的影響？  

       這是基於前述「醫療人員有其社會責任 (special obligation)」之觀點。所以有可能立即影響病患權益的罷工，較難獲得支持。 

（二）有沒有令人信服的理由？  

        此問題源於倫理中之「實利論」 (或目的論，utilitarian)。這樣作，醫療人員獲得的利益和病患的傷害如何達到平衡﹖依此原則，除非有異常重大的原因，醫療人員的罷工為最後，最不得已的手段 (the last resort)。 

（三）有否其他方式可達到相同目的？  

        溝通、協調、談判、……任何方法都優於罷工。

（四）如何讓罷工最有效，且對病患的傷害最小？  

        假如罷工已是無法避免，應有細心而完整的規劃 (例如事先通告，轉介個案，緊急應變方式．．．．等等)。儘量減少病患的損失，並儘量縮短罷工時間。

　　依此四原則，我們可以來檢視「醫療人員罷工」之恰當性，也可在面對類似問題時，作更周全的考量。 
　

　　今天的主題，一個是專業道德與專業倫理，這有點像是上課，用課程的方式講；第二個部分是有關教學倫理的個人經驗。

　　有關醫療專業人員適不適合罷工，這是一個很有爭辯性的問題。那道德是告訴我們，哪些事這樣做是好的、這樣做是不好的。可以用圖示來表示，道德在最上層，之下倫理佔一邊。倫理上的對錯是可爭辯性的，而對錯會隨著時空而改變。那如果很多爭辯無法釐清的時候，各個專業就應該訂出專業規範。那如果專業很難規範的時候，就是法律定則。那賴教授有提到，法律是最基本的倫理，法律有錯當然要改，但是改之前仍然要遵守法律。所以有法律的時候守法，沒有法律就尊重專業規範，沒有專業規範就要以倫理思考。思考不是教學生要怎麼做，而是教導他們為什麼要這麼做。像台灣的醫生收紅包，這個不符合倫理，很明確不需要思考；需要思考的是，在什麼狀況下，該不該做什麼事，該不該救什麼人。

　　賴教授有提到，醫學倫理面臨的改變，有選擇性的改變，選擇醫療資源；另外一個是，同一個動作，有的考慮是對有的考慮是錯，有的狀況下對有的狀況下錯；還有一種是，覺得這樣做對，可是有某種狀況下不能那麼做。所以教他們思辯是醫學倫理教學很重要的地方，不是教他們對錯，而是教他們思考．

　　因為醫學倫理的問題不斷發生，像現在生物科技的問題，我們就要教導將來的中堅份子，在接受這樣的訓練的時候，面臨到危機要怎樣去思考。

　　講專業道德之前我們要先看倫理學，倫理的理論有兩大學派：去看行為合不合倫理，從行為的結果來判斷是否合乎倫理，這是結果論；另一個是義務論、責任論，也就是康德學派。責任論的學者把行為分成「完全責任」跟「不完全責任」。完全責任就是絕對不可以容忍某些行為，比方說不能殺人，不管什麼情況下就是不能殺人，即使自衛殺人可能都要負刑責。不完全責任就是救人，但不用為了救人傾家蕩產。

　　醫療行為就是完全責任。我最常舉的例子就是打仗的時候，我方的軍醫遇到敵方的傷兵，這一定要救。倫理上是這樣，兩邊的人都要救。我們對將來醫療人員的期許就是，不拒絕任何病患。

　　第一個思考，醫療是完全責任．第二個思考，倫理分為四個要點，第一種是對且一定要做的；第二種是錯而不應該做的事情；第三種是不一定要做，道德上是中立的；這三種以外還有一種，是本身中立，但做了以後是值得稱讚的。簡單來講，前兩種就是一般的道德標準，很清楚的說明該做的與不該做的。後二種是超乎常態的道德標準，你可以不做，但是作了以後會得到很多的稱讚。

　　什麼是專業？不只是醫療人員，只要他的可取代性越低，他就越專業。專業的族群在社會裡面，是享有特權的一個族群，特權就是社會給予他們的訓練與肯定。專業度越高的在職業選擇上自由度越高，專業度低的在選擇上就有很多限制。所以社會學者認為越專業的人是越有特權的。

　　那職業，也就是社會的行業裡有兩個極端，一種是跟社會的命脈比較有關的，比較注重對於社會的貢獻；另一種職業選擇是屬於自我滿足的，可以追求自我實現。那職業的落點就在這兩個極端中間，專業就會比較偏向對社會有所貢獻，像當醫生不可能是說為了自我實現，一定要看病；律師也一定要打官司。但通常很專業的職業，除了貢獻之外，也要相當的自我實現。

　　對一個民主社會來講，選擇工作是一種權利，但選擇專業就移定要經過訓練，要相關的背景。這個訓練的過程就是在考驗學生的體力、腦力和耐力。過程很痛苦，但社會學者說，這都是社會給的特權。如果沒有專門的培訓學校，那就沒有專業。越專業的，得自社會的好處也越多。

　　工業革命之前，勞工沒有力量去向資方抗爭；但工業革命之後，勞工有了罷工權。我們的醫療人員能不能罷工？不能罷工。因為醫療人員有社會責任，要遵守超道德社會標準。這幾年我們的醫療環境改變，許多醫生都是在同一個體制──健保體制下產生，也有很多醫生是在機構之下，這不像工業革命之前們有保障，所以罷工就沒有好處。所以醫療人員罷工，這還是受爭議的。

但並不是完全不可以。有時候我必須把我的意見呈報上去。那學者認為罷工或罷診，是有原則的，第一是不可以影響到生命安全。因為一罷工罷診，很多人的權利受到影響，甚至有的危及生命。那醫生罷不罷工？因為醫生都是負責開處方，沒有處方就不能配藥，這裡面就是醫生的爭議最大。那第二個罷工要思考的是，罷工之後對誰的傷害會最大？罷工之後，是誰獲得的好處最多？罷工一定要有社會支持，如果沒有那這個罷工就失效了。第三個是有沒有其他方法可以達到目的，罷工之前就要想清楚有沒有其他方式，罷工一定是最後一條路。最後一個考慮是，罷工一定要有所準備，做最有效率的罷工。怎樣最有效率？就是罷工的層面要越小越好，時間要越短越好，尤其是事先的轉介一定要做好。這四點是一位醫學倫理的學者提的，假設要罷的話。一定要兼顧到這四點。以上是有關醫學倫理還有社會責任的部分。

潘靖瑛：「如果罷工之前都準備得很好，那範圍跟傷害社會的程度都最小，這樣還能達到罷工的目的嗎？」

劉嘉逸：「其實可以。罷工是針對資方不是針對社會，像醫院如果罷工三天，收入一定減少。那對於病人我們要設法，怎樣將傷害減到最少。那門診可以罷工，只要公告說從哪天到哪天，我們醫院不開放門。」

蕭正光：「因為醫療人員的罷工事件，就有人開始做研究，罷工對於當地的死亡率有沒有造成影響，結論是沒有影響，可能還減少，因為醫院都準備的很好。那還有一個問題，醫療人員若是完全責任，老師對於學生的關係呢？」

劉嘉逸：「其實我不是很懂。像醫學倫理也是倫理學，我上課都是看著書講，我還不是很專業。那個部分哲學家還是會想很多，那我的建議是可以請有哲學背景的老師，上一兩堂課。講一些理論，就是我們思考之前的理論基礎。」

潘靖瑛：「我們在教研所教學的時候，並沒有告訴學生們可以罷工，所以基本上學生都認為教學是完全責任。那我到長庚還可以教學生說你們有權利去罷工…」

劉嘉逸：「我不是教他們要罷工，通常我的教學只有醫學倫理，那罷工是我想來這裡講一些聳動的標題，不然倫理的課大家都睡著了。倫理這方面是要用上課的，我不是很擅長上課，只是有時候演講會用到。我不鼓勵他們去罷工，我只是告訴他們如果要做要怎麼做，要怎麼合乎倫理。我們教育也是不鼓勵罷工，但是我們還是要教，如果遇到了要怎樣處理。像醫療不能罷工，不是因為醫療是慈善事業，而是我們有倫理、有哲學、還有專業規範。」

劉嘉逸：「像急診啦，加護病房，這種醫療重要性越高的，罷工就越不受支持。醫院可以都不做，可是急診一定要做。醫療人員是高級服務業，但也是高專業、高社會責任的職業。我們現在要勉勵我們的年輕學子，要有專業態度，還要像醫療前輩做專業諮商，做好專業判斷。」

潘靖瑛：「您講了很多的專業道德和專業倫理，都非常的專業，可是就我的感覺好像缺少了一點感情。在我看病的時候我有一個很深刻的感受，我覺得醫生看病的時候一定要有同理心，去感受病患所感受到的。那我覺得同李心很重要是因為，這個影響了醫生從倫理所做的判斷。像我在看病例的時候，我發現上面的用詞好像不是在講人類。第二個感覺就是，因為醫生很忙，真的不太有時間去顧慮你的感受，所以在我們醫學倫理的教學上，是不是醫生應該對病痛，至少不應該太疏忽掉他。我覺得病人會很在乎，當他得了重病以後，一點點小小的關懷會比專業的醫療，更令他感激。不知道這樣的想法是不是對的。」

劉嘉逸：「這有兩個思考，一個是選擇性，另一個是醫病關係，就是醫學倫理教育。看看很多學校的課，其實都有很多爭議，可是這個過程就是在訓練思考，從倫理上來思考這樣作對不對。那醫學倫理跟醫病關係也需要整合，在各個問題上。像剛剛的問題是醫學倫理的一小部分，像罷工什麼很多爭議，其實可以更兼顧一些。」

蕭正光：「最近十年我們使醫學倫理的教學，那您看有沒有醫學生出來，有受過倫理教育跟沒有受倫理教育的學生，差別在哪裡？」

劉嘉逸：「其實之前也有，那時候是由前輩來主持，可是學生就都睡成一片。那時候也是教育部推廣的，那現在教育部也在重視這些改革，我覺得不只是醫學倫理，包含醫病關係的教育，都會影響，但影響多少我們不曉得。什麼樣的社會就教出什麼樣的醫學生，也就會有什麼樣的醫生。改變社會除了教育，可以從政治，但這很難；還有宗教，宗教的教義。」