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當健檢報告說你「肝實質病變」

諮詢／楊培銘（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授）

撰稿／蔡秉傑

經濟不景氣，上班族擔心被裁員，只有更打拼，才能顧飯碗。許多公司照顧員工，安排健檢時，腹部超音波檢查是必要的項目之一。但不少人拿到健檢報告後，赫然看到「肝實質病變」。天啊，這是什麼？！

阿強是B型肝炎帶原者，但他認為自己壯得很，從來沒定期就醫接受追蹤檢查。最近妻子發現他變得悶悶不樂，追問之下，他才說出，上周公司為員工安排的健檢報告出爐，腹部超音波檢查結果寫著「肝臟粗糙，疑有肝臟實質病變，建議掛門診諮詢。」阿強一臉愁容地說：「老婆，我的肝病恐怕已經很嚴重了，我不知該怎麼辦……。」

腹部超音波檢查是許多公司健檢必要的項目，不少人在拿到健檢報告後，對於檢查報告寫著「肝實質病變」，大多會與阿強一樣，有著忐忑不安的心情，擔心自己是否罹患嚴重的肝病，否則肝臟怎麼會有「實質」的「病變」？在還未到門診就醫前，自己胡思亂想，非常不安。  

肝實質病變就是肝纖維化

要介紹什麼是肝實質病變，必須從最基本的「實質」概念談起。人體的器官大致可分為實質、中空兩大類，實質器官包括肝臟、胰臟、腎臟等實心的器官，中空器官包括腸、胃、大血管等中空性的器官；因此，肝實質病變意謂的是，實質的器官—─肝臟——的內部構造，在腹部超音波掃描下，其紋理看起來亂亂的，沒有正常肝臟般細緻，這種現象通常是顯示肝臟過去曾經發炎，或是現正處於發炎所引起的肝內纖維組織增生（亦稱纖維化）。

肝纖維化是肝硬化的前身，原本質地柔軟、表面勻稱的肝臟，如果在長期發炎情形下，肝細胞容易受損，肝內的纖維組織會增加。在肝臟細胞受損的同時，肝臟會啟動修復的作用，企圖回復先前柔軟的狀態，但是如果肝臟發炎的情況，超過肝臟本身的修復能力，肝臟的纖維化組織就會愈來愈多，甚至惡化而終於形成肝硬化。

以傳統超音波儀器診斷肝實質病變

要診斷肝實質病變，超音波掃描儀是最常運用的工具，也最簡單，但是有時難免會陷入醫師或技術員的主觀判讀，而造成太多人被診斷有肝實質病變。因此，當我們接受超音波檢查而被告知有肝實質病變時，不必太緊張，應再找有經驗的肝膽科醫師確認是否真的已有肝纖維化了。

肝實質病變代表的其實就是肝硬化之前的異常肝臟狀態。在日常醫療中，超音波檢查是診斷肝硬化的良好工具，有經驗的醫師操作時，其準確率可達80％，且不具侵襲性，病人毫無痛苦。

當我們使用超音波診斷肝硬化時，通常採用三項判讀準則主要有：(1)肝臟內部紋理從細緻變成粗糙；(2)肝表面從平滑變成凹凸不平，呈結節狀；(3)肝門靜脈不規則變細。尤其前兩項最常被採用。病人常聽醫師所說的「肝粗粗」及「肝表面不平」即是在說這兩項結果。

當肝臟內部紋理似乎比正常人的稍亂，不過又沒有到達粗糙的程度；或是肝表面似乎不太平滑，不過又沒有到達凹凸不平的地步，這就是我們當初所定義的「肝實質病變」，以現在的用語即是肝內已有相當程度的纖維化。

一般而言，透過腹部超音波檢查來診斷肝纖維化，約有五、六成的準確度，這會隨著使用儀器的不同，與檢查者的經驗而有所改變。因此，我們會使用一些方法來增加判讀上的客觀性與準確性，例如：肝臟內部紋理的粗糙與否，可用脾臟內部紋理來比較，因為脾臟內部紋理絕大多數都非常細緻，不太會隨著病情而變化，所以在同一台超音波機器下，同時比較同一病人的肝臟與脾臟的內部紋理，判讀就會比較可靠。

新式超音波儀器可量測肝臟硬度

由於使用傳統超音波來診斷肝實質病變（肝纖維化）有主觀上的缺點及判讀的限制，因而廠商結合學術界研發出新的超音波機器來偵測肝纖維化。其原理是利用音波打入肝組織後，所測得的一些訊息來判斷肝臟的彈性度（elasticity）及硬度（stiffness）。當肝臟的彈性度愈差，硬度愈大，表示肝內纖維化的程度愈嚴重。

此類機器中，最早問世的是FibroScan，其後則有一些其它機器來產生聲波輻射脈衝造影技術（ARFI，即Acoustic Radiation Force Impulse imaging）。利用這些超音波機器偵測肝內纖維化，會有數值呈現，如：FibroScan之kPa，ARFI之m/sec，數值愈大，表示纖維化程度愈厲害，也就是肝臟愈硬。對同一位病人長期追蹤時可有數據做對照，較為客觀。

抽血檢驗也能偵測肝實質病變
  
超音波檢查之外，抽血檢驗仍然是大家最期待的，若能僅抽一點血就可以判斷肝內纖維化之程度，那就太好了。因此，這些年來，陸續有人推出許多抽血檢測肝內纖維化的方法，但都不太理想，因此並未普遍為臨床醫師所採用。其中，APRI（Aminotransferase-to-platelet Ratio Index）最簡單實用。利用受測者血液中所得的AST（亦稱GOT）與血小板數值去套用公式，即可評估受測者是否有肝纖維化及其程度，此種方法的準確度也有七、八成。一般而言，已有肝纖維化的病人，其血小板數值會下降，AST值則會上升。

慢性肝炎患者血中ALT及AST數值常會異常升高。一般而言，AST數值會較ALT低，AST除以ALT的數值平均約為0.6；但如果AST數值大於ALT，亦即AST是除以ALT結果大於1時，代表肝臟很可能有纖維化、甚至肝硬化情形。當然這不是一成不變的，除了要排除酒精性肝病之外，醫師還要評估受測者的狀況，包括受測者是否有心肌梗塞、溶血、骨骼肌肉病變等會致使AST數值異常上升的因子，再綜合判斷。

肝穿刺檢查最精準

肝臟穿刺又稱肝切片檢查，是最能確實判斷肝內纖維化的方法，但這是一種侵襲性的檢查，一般患者接受度低，臨床上比較不會排在第一線，祇有當患者經由腹部超音波、抽血等檢查之後，還不能夠釐清肝內狀態，或是臨床上有治療相關之需求時，醫生會建議患者接受這個檢查，以穿刺針採取一點肝臟組織做病理檢查。

肝纖維化之分期

經由切片取下的肝臟組織，在顯微鏡下，檢驗人員可以觀察染色後的肝臟組織中纖維分布情形。根據法國METAVIR小組所訂的肝內纖維化之表現，由正常、肝纖維化到肝硬化，約分為F0、F1、F2、F3、F4等五期：

‧F0：正常肝組織。

‧F1：輕度纖維化。（纖維化侷限在肝門脈區中。）

‧F2：中度纖維化。（少許纖維束自肝門區伸出至小葉中。）

‧F3：重度纖維化。（許多纖維束自肝門區伸出至小葉中。）

‧F4：嚴重纖維化，此時纖維組織已連貫起來圍成一圈一圈的，可診斷為肝硬化了。

超音波檢查能判斷出來的肝纖維化至少已達F2以上。

肝纖維化是可逆的

在這裡要特別提醒大家的是，肝內纖維化及肝硬化皆是一種瀰漫性的疾病，會分布在全部肝臟中，與肝炎相似，但與侷限性的肝腫瘤或水泡不同。因此，我們可以用肝穿刺方式取一小塊肝組織來代表肝內變化，一般而言，在腹部超音波檢查下，會診斷為「肝實質病變」，大多是在纖維化已達嚴重程度的F3期。初期肝纖維化（F1及F2期）情況時，肝臟細胞有時可經由自我修復過程，來達到「逆轉勝」的結果，也就是纖維化組織可以經由修復後消失；如果肝臟纖維化程度已經達到F3期，甚至是F4期硬化階段時，除非經由肝臟移植手術，否則沒有辦法讓已經「硬掉」的肝臟組織再變回柔軟。

不過，患者肝內纖維化的程度有時在肝臟不同部位可能會不一致，例如肝臟左側纖維化較重，但切片穿刺取樣時，卻是取到右側纖維化較少的組織，因此也有可能讓檢測的結果失真。如果FibroScan或ARFI imaging等機器能設計得更好，就能對肝內各部位之纖維化程度皆能準確的判斷，或許有朝一日可能取代肝切片檢查，對病人是一大福音。

肝實質病變的病因

造成肝實質病變（纖維化）的原因有哪些呢？臨床常見病因可區分如下：

1.病毒誘發

在國內最常見是由B型、C型肝炎病毒所引起，國內B型肝炎帶原的國人近300萬人，C型肝炎病毒帶原者也約有40～60萬人，如果帶原者未妥善控制病情，病毒在肝臟產生長期反覆發炎，即有可能引起肝內纖維組織逐漸增加，甚至走上「慢性肝炎、肝實質病變（纖維化）、肝硬化」的三部曲。

2.酗酒

長期、大量飲酒，可能造成肝細胞壞死，病程上多先形成酒精性肝炎，再演變成肝纖維化、甚至導致肝硬化。

3.代謝性疾病

例如鐵沈積症、或是因銅離子代謝異常導致銅沈積於肝臟的威爾遜氏症，也會損害肝臟健康，讓肝臟出現纖維化。

4.脂肪肝

肥胖、嗜吃高脂食物者，其肝細胞內容易屯積油脂，形成脂肪肝，少數脂肪肝患者的肝臟會因脂肪發炎，而形成纖維化，甚至進而衍生肝硬化。

5.濫用藥物、草藥

過多藥物會造成肝臟過度負擔、可能會傷害及破壞肝臟細胞、形成肝臟組織纖維化。

6.其他原因

諸如膽汁鬱積、膽管硬化、心衰竭、與少數血管異常等。

「慢性肝炎－肝實質病變（纖維化）－肝硬化」三部曲

從上述有關病因的說明中可知，肝纖維化是個漸進式發展的過程，然而，一個病人從慢性發炎衍生明顯的纖維化，甚至演變成肝硬化，究竟需要多少年，卻沒有標準答案，每個人的情況都不一定相同。就像皮膚受傷後，有些人很快就會痊癒，外觀沒有留下任何疤痕，可是有蟹足腫體質的患者，則會在傷口處形成肥厚的組織，一輩子都會留下明顯疤痕。

不過，最重要的是，如果能讓肝臟不處於持續發炎的狀態，是可以減少肝臟逐步走向纖維化的機會；換言之，初期的肝纖維化，還可能經由肝臟組織的自我修復過程，回復先前沒有纖維化的柔軟狀態。

肝實質病變患者  大多無症狀

大多數的肝纖維化患者，都是「不知不覺」、沒有症狀。少數患者在病程晚期，會因身體出現黃疸、倦怠等症狀而「後知後覺」。這是因為一般人的肝臟只要保有二、三成的正常組織，就足以因應身體所需，加上肝臟沒有痛覺神經，所以即使肝臟一點一滴逐漸在纖維化、變硬中，病人還是大多沒有什麼感覺。

肝纖維化的病人，如果未能及時發現病況，讓肝臟持續處於發炎、組織纖維化漸進的情況，就會逐漸演變成肝硬化。有些患者身體可能會出現蜘蛛痣、手掌兩側發生潮紅、腹部表面靜脈曲張，嚴重者甚至會出現異常倦怠、腹水、黃疸等現象，表示肝臟功能往往已相當差了，部分患者甚至可能會因肝衰竭，而陷入昏迷。

肝纖維化近年來備受注目
  
早在30年前，病理學者已在慢性發炎的肝組織中發現肝纖維化，但是在日常醫療中並未被強調。最近十餘年中，肝纖維化的概念開始被廣泛應用於日常醫療中，主要原因是，慢性Ｂ型肝炎、慢性Ｃ型肝炎、以及脂肪肝炎衍生明顯肝硬化的時程，常需耗費許多年，尤其後二者，可能長達20年的發炎都不會形成明顯的肝硬化；因此，在有限的醫療資源下，何時要將可能相當有效的治療應用在病人身上，發揮最大效益，乃是一個相當重要的課題，治療慢性Ｃ型肝炎的干擾素及ribavirin即是最佳現成實例。在這時候大家就想到慢性肝炎衍生肝硬化的過程中，會歷經不同程度的纖維化階段，亦即是肝小葉中的纖維化會由短而長，由細變粗，因而METAVIR小組的F0-F4的纖維化分期概念就被拿來應用。

隨著健保資源的投入，干擾素併用ribavirin的組合療法起初被用於肝內纖維化已至F2期的慢性Ｃ型肝炎患者，後來提前至F1期，現在則不必在意肝內有沒有纖維化，只要符合慢性Ｃ型肝炎的診斷，血中ALT值有異常升高，即可接受這種治療。所以肝纖維化是否被重視，有其時代差異。

預防重於治療

肝臟一旦進入嚴重的纖維化以及肝硬化，目前沒有任何藥物可使之「軟化」，因此，「預防重於治療」仍是最重要的指導原則。要避免肝臟走向纖維化的命運，不讓「好肝」變成「柴肝」，最重要的保肝策略，就是要從可能致使肝臟發炎與肝纖維化的病因著手防治。B型、C型肝炎帶原者，要遵從醫囑，固定回診接受抽血、腹部超音波等追蹤檢查，若經醫師評估，肝臟處於發炎狀態，可適時接受抗病毒藥物等療程，盡可能控制或治癒肝炎。

若有酗酒習慣，一定要戒酒，酒精會直接或間接傷害肝細胞，造成酒精性肝炎，也易導致脂肪肝，久而久之肝臟持續發炎，有可能惡化為肝硬化，所以千萬不要酗酒。

而體重過重者，不僅是心血管疾病的候選人，肝臟也易有脂肪肝的現象，因此建議適度減重，最好將身體質量指數（Body Mass Index，簡稱BMI，乃是體重(公斤)/身高的平方(公尺的平方)），控制在18.5至24間，且最好養成固定運動的習慣，可以強化心肺功能；必要時可到營養科諮詢營養師的意見，循序漸進訂出減重目標。

另外，要提醒的是，不要濫服來路不明的藥品或補品。太多的藥物與補品，對肝臟反而可能成為負擔。有肝病並不可怕，重要的是要與醫師好好配合，及早接受治療，才有助於擁有好心肝。

慢性肝炎、肝實質病變、肝硬化三部曲

「肝實質病變」常見於超音波檢查報告中，代表一種涉及整個肝臟（瀰漫性）的良性病變，它通常是暗示可能有肝硬化前的異常肝臟狀態，也就是「肝纖維化」。之所以產生肝實質病變，源自於持續進行的慢性肝炎，若惡化下去可能會出現肝硬化的併發症，如：肝衰竭、肝門脈高壓等，甚至較易併發肝癌。預防「慢性肝炎－肝實質病變（纖維化）－肝硬化」三部曲的最佳策略，就是控制或治癒慢性肝炎。
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〔Q＆A〕

Q：年紀愈大，愈容易有肝實質病變嗎?

A：不一定。肝實質病變、也就是俗稱的肝纖維化，主要是因肝臟持續發炎導致的，與年紀大小沒有直接相關性，年輕人一樣有可能會有肝實質病變。

Q：沒有病毒性肝炎，是不是就不會有肝實質病變?

A：不是。 B型、C型肝炎，甚至是B型合併D型肝炎等病毒性肝炎的患者，如果沒有妥善控制病情，讓肝臟持續處於發炎狀態，是有較大機會，促使肝臟組織有肝實質病變、纖維化，但這只是肝實質病變原因之一，其他諸如酗酒、脂肪肝炎、威爾遜氏症等代謝性疾病、濫服草藥等，也可能導致肝實質病變。

Q：打B肝疫苗可以預防肝實質病變嗎?

A：不一定。在病毒性肝炎疫苗方面，目前僅有A型及B型肝炎疫苗問世，施打這兩種疫苗，可減少罹患這兩種病毒型別的肝炎，但並不能對所有病毒性肝炎都具有保護性的效果，另對於改善非病毒性肝炎所致肝實質病變，也沒有預防作用。

Q：愈早得B型、C型肝炎的人，是不是愈容易有肝實質病變?

A：有可能。愈早得B型、C型肝炎的人，若未妥善控制病情，讓肝臟處於長期發炎的狀態下，是有可能較容易誘發肝臟組織纖維化，而有肝實質病變。

Q：手術是否能治癒肝實質病變?

A：有可能。對於肝臟纖維化程度已達肝硬化的肝實質病變的病人而言，目前沒有藥物能讓肝臟回復正常柔軟的狀態。當肝臟已有衰竭現象，或其併發症太過嚴重時，進行換肝手術，重新換個好肝，是目前唯一可能治癒的方法。