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腎可以洗，肝也可以！

2011/11/19 21:23:09瀏覽904｜回應0｜推薦2

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
腎可以洗，肝也可以！

諮詢／何承懋（臺大醫院外科部肝膽外科主治醫師）

撰稿／曾鈺庭

別訝異，你沒有看錯，肝臟也可以洗。對於肝衰竭正等待換肝的人來說，洗肝提供一個過渡的橋樑，為生命爭取更多機會。

一名B肝年輕少女，因長年經期不順，再加上最來工作壓力剖大，經親友強力推薦服用來路不明的中藥，以補身調理生理期，數週後導致猛爆性肝炎，肝昏迷被送往醫院，因為肝衰竭在加護病房洗肝。幸運地，大約2週後，她終於等到肝臟移植，才讓她有機會與家人一起再次共度天倫。

但鄰床另一名洗肝患者就沒這麼幸運了。這位先生因慢性肝炎急性發作，呈現肝昏迷、肝衰竭，就醫時因情況嚴重，甚至必須插管治療。同樣地，在加護病房接受洗肝治療後，肝昏迷的情況有改善，病情不再惡化，身體仍然很虛弱，只不過在等待肝臟移植期間，仍因嚴重的肝衰竭併發症去世了。

洗肝爭取肝臟恢復或移植時間

很多人都聽過洗腎，但一講到洗肝，可能就感到霧煞煞。其實洗肝與洗腎類似，都是血液淨化，只是兩者要置換的物質不同，同時洗肝過程較為繁雜，風險也相對較高，必須在加護病房嚴密監控下進行。

身體內毒素種類很多，分子小的毒素，如尿素、電解質、肌肝酸等可經由腎臟排除，但像是膽紅素等大分子毒素，則須由肝臟代謝處理。當需要靠肝臟代謝的毒素無法排出體外時，便會累積在體內，進而影響各種器官的功能。然而，透過洗肝機可以把含有毒素的血液淨化，再把「乾淨」的血液輸回病人體內，達到治療效果。

只不過，肝臟功能很多，包括解毒、合成、製造、膽汁排洩、免疫調節、肝醣貯存等，目前還沒有一種洗肝機可以取代全部肝功能，洗肝只能取代肝臟的解毒功能，仍無法做到合成、免疫等功能，因此，肝衰竭的人最終仍須接受肝臟移植手術。換言之，洗肝是一種幫助肝臟功能喪失的患者，爭取一段得以過渡到肝臟恢復功能或是等到肝臟移植的替代作法。

人工肝臟協助淨化血液

所謂的洗肝，是利用儀器充當「人工肝臟」，將病人的血液引流至體外，利用吸附或過濾毒素的原理，將已去除毒素、乾淨的血液輸回病人體內，達到血液淨化的目的。

目前人工肝臟主要分為兩大類，一是已在臨床上運用的物理性人工肝臟，另一種是仍在研究中的生物性人工肝臟。

國內常見的物理性人工肝臟有兩種，一種是傳統的血漿交換機，只是單純的血漿交換，將病人的血液引流到體外，經由過濾棒分離出有毒素的血漿並丟棄，再輸入健康人的新鮮血漿，每次治療時間約為2至3小時，與洗腎一樣，由健保局買單。不過，這種方法的缺點是，除非一次交換很大量的血漿，否則效果有限。然而，大量血漿的輸注，不僅來源受限，病人能否承受也是一大問題。

另一種新式洗肝是利用白蛋白吸附，活性碳或樹脂的分子吸附再循環系統，同樣是將患者的血液引流到體外，分離出血漿後，經過活性碳和樹脂吸附毒素，再加上血液透析成為乾淨的血液後，再輸回體內。白蛋白吸附交換洗肝法連同耗材等費用一次需十幾萬元，目前健保不給付。不同洗肝法之間孰優孰劣，目前仍無定論。

至於生物性人工肝臟，是將具有活性的豬隻肝細胞或人肝細胞長壽化後置於洗肝機的管路薄膜內，當病人的血液流經洗肝機的管路時，利用這些肝細胞的生物活性，代謝血中的毒素，清除肝臟毒素，同時這些肝細胞所合成物質，也可隨著血液流回體內，在某種程度上取代肝臟的功能。

在歐美及中國大陸已有初步針對生物性人工肝臟的人體試驗，但因病患數目不多，以及臨床試驗設計的方式還無法客觀的比較，所以效果如何還有待進一步確認，國內目前也並沒有引進。此外，生物性人工肝臟仍有肝細胞的製造、保存以及使用時的填充等技術性問題仍待克服。

哪些人需要洗肝？（僅某些肝衰竭者適用）

雖然人工肝臟可以代替肝臟的解毒功能，幫助一些患者恢復肝功能，但肝病包羅萬象，人工肝臟並不能應付所有的肝病，例如，慢性Ｂ型肝炎引起的肝癌、肝硬化併發門靜脈高壓，引起食道靜脈曲張，這些併發症都不是人工肝臟可以治療的。

哪些情況下，才可使用人工肝臟？目前物理性人工肝臟主要的作用是清除體內因肝衰竭所累積的毒素，現階段適用於猛爆性肝炎的患者作為支持系統，幫助病人過渡到恢復肝臟功能。不過，能恢復肝功能的患者並不多，通常只有部份藥物或初次感染B型肝炎而引起猛爆性肝炎，肝臟功能才有可能經由洗肝而恢復。若是”洗肝”一段時間肝臟仍未回復再生，此時使用洗肝機的目的是暫時維持生命，為病人爭取時間以找到適合的肝臟接受移植。

此外，洗肝也可暫時在肝臟移植之後，在新的肝臟尚未恢復功能時發揮輔助的功能，直到新的肝臟運作正常。

理論上，大部分肝衰竭的病人都可以洗肝，但唯獨肝衰竭同時合併感染的患者不建議，一則是因洗肝會造成血壓不穩定；而且這類患者本就因敗血症常消耗許多凝血因子，加上某些洗肝法同時會 ”洗掉” 血中的凝血因子，增加洗肝的危險。因此，患者必需先將感染盡量控制好，才能洗肝。

臺大洗肝最長達三個月

與洗腎患者一樣，醫師會在需洗肝的患者的頸靜脈或股靜脈放置留置管，建立血管通道，之後將以每分鐘150西西至250西西的速度將血液引流出來，血液流速比洗腎還要快與猛。由於血液進出量大，可能造成心跳、血壓不穩，因此洗肝治療時通常是在加護病房進行。病人在吸附性洗肝法洗肝之後，通常還會再補充血漿，主要是為了補充凝血因子，此部分有健保給付，但家屬得支付耗材費用。

一般而言，洗肝治療初次會一連洗三天，觀察患者對洗肝的反應，如果病情獲得控制，就不必這麼頻繁地洗肝；若反應不佳，醫師會視情況更換洗肝的方式或頻率。目前在臺大醫院，最長的洗肝紀錄是三個月，該患者幸運地等到肝臟移植。

洗肝的優點是，短期內對於降低膽紅素、血氨、改善電解質與酸鹼失衡有幫助，反應好的患者，通常在洗過幾次後，即可改善肝昏迷，恢復意識，及改善肝功能異常的生化指數。但洗肝治療也有可能出現併發症，像是出血、過敏反應、低血鈣或血栓等等，只是比例不高，另外，有凝血功能異常者，也可用血漿置換的方式來獲得改善。

洗肝並非萬靈丹

目前的洗肝並無法像洗腎可以長期取代大部分腎臟功能，也不像心臟病患者有葉克膜體外循環機的長期維生系統，人工肝臟只能暫時取代部分肝臟功能，減輕肝臟的工作量，讓肝臟可喘口氣、休息一下，但它無法取代肝臟移植；而且目前大部分研究均證實，洗肝只能視為是一個「橋接」治療，暫時穩定病況，爭取較多的時間等待肝臟移植。

然而患者的肝臟也不能太過衰弱，因為肝臟除了解毒，還有很多其他功能，所以只靠洗肝是無法支撐太久的。例如，肝衰竭時常出現血糖不穩定，尤其是嚴重肝耗竭時，一旦儲存在肝臟內的肝醣用完後，血液中血糖會降到很低，即使持續補充葡萄糖水，患者也很難存活。

另外，也要提醒，洗肝並非治療肝衰竭的萬靈丹。如果只是單純的黃疸問題，並不會影響其他器官的功能，也不會威脅生命，治療肝昏迷有很多種處置方式，可用藥物治療、灌腸、抗生素治療就可恢復意識，洗肝只是其中一項較具侵襲性的選項。
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〔Q&A〕

Q：洗肝需要洗一輩子嗎？

A：通常洗肝無法洗很久，一方面因為它有侵入性，無法像洗腎那麼穩定，需密集監測；另一方面，洗肝也只取代肝臟的解毒功能，淨化血液，無法取代肝臟其他功能。至於肝衰竭的患者還得面臨肝臟的合成能力、免疫力不全以及膽汁排除等問題，仍需配合其他的治療方法，所以，洗肝只是暫時的權宜之計，加上部分洗肝法費用高昂，不適合也不易長期使用。

Q：洗肝也會把肝炎病毒洗掉嗎？

A：不會。洗肝只是將毒素以吸附或置換的方式排出，無法洗掉B肝或C肝病毒。

Q：洗肝可以提高猛爆型肝炎的存活率嗎？

A：目前是不行，它只會改善部分肝臟功能的數據，例如，改善血氨或讓肝昏迷的患者恢復意識；另外，因為可延長等待肝臟移植的時間，所以對於短期存活率是有一點幫忙，但若要有一年、二年的存活率，是沒辦法的。由於每個患者肝衰竭的表現多樣，唯有肝昏迷、黃疸過高以及出血等症狀出現，且其他支持療法反應不佳時，才會考慮洗肝治療。

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