資料來源與版權所有：肝病防治學術基金會 B肝帶原者建議驗D肝 B肝治療效果不好， 可能是D肝作祟？

諮詢╱陳培哲（中研院院士、臺大醫學院臨床醫學研究所教授）

撰稿╱黃靜宜

2023年7月召開的歐洲肝臟學會

（European Association for the Study of the Liver， EASL），首度制定了D型肝炎治療指引，也發表了D型肝炎新藥第三期臨床試驗的期中結果，D型肝炎治療的進展引起關注。



在所有的病毒性肝炎中，D型肝炎的重要性不及國人熟知的A、B、C肝，主要原因是它屬於缺陷性病毒，只能依附B肝病毒存活，所以只有B肝帶原者有機會感染成為慢性D肝。

而同時感染B肝及D肝的人有多少？根據近期的調查，台灣的B肝帶原者同時有D肝的比率約為1%~2%，並不算多;但歐美的情況比較不同，他們的B肝病人大約5%~6%同時有D肝。這次歐洲肝臟學會提出D肝治療指引，其中最重要的建議就是要繼續推動打B肝疫苗，也建議B肝帶原者一定要驗一次D肝。

穿著B肝病毒「外套」的D肝病毒 最早發現D肝病毒的是一位義大利病毒
學家馬里奧·里澤托（Mario Rizzetto），他於1977年在B肝病人血液中發現一種特殊核心抗原，跟當時已知的B肝核心抗原不一樣，以為是B肝病毒某一個未知的抗原，因為當時B肝核心抗原被命名為Core（簡寫為C抗原），所以就依照字母順序將之稱為D抗原。


後來他把這個帶有D抗原的血液帶到美國去研究，讓黑猩猩感染這個抗原，才發現它是跟B肝不一樣的新病毒，最後命名為D型肝炎病毒。

1983、1984年左右，科學家證實D肝病毒都是在帶有B肝病毒的血液檢體中發現，但是D肝病毒有自己的基因體，是一段RNA，而B肝病毒的核酸是DNA，兩者並不相同。

持續研究發現，D肝病毒的核酸（RNA）如果放到細胞裡會複製，可是它沒有辦法跑到細胞外，那要如何出去感染其他細胞呢？原來它要穿著B肝病毒的「外套」，也就是需要B肝的表面抗原把它「包起來」，它才能夠出去。所以D肝病毒又稱為B肝的「衛星」病毒，一定要依附在B肝身上，才能夠去感染細胞。

傳染途徑及預防方式 與B肝一致

由於D肝病毒要靠B肝病毒的「外套」才能傳播，所以預防D肝就跟預防B肝一樣，只要有打B肝疫苗，體內有抗B肝的抗體，沒有B肝帶原，就不用擔心會感染D肝。民國75年7月以後出生的B肝疫苗世代，基本上不用擔心D肝的問題。

但是對於國內現有的一百多萬名B肝帶原者來說，D肝仍是潛在的威脅。D肝的傳染途徑跟B肝一樣，都是透過血液、體液這類親密的接觸，高風險族群與B肝、C肝、HIV病毒也都一樣，例如有共用針頭習慣的靜脈藥癮者、不安全性行為等，需要避免。

B肝合併D肝 罹患肝癌機會更大 B肝治療效果也可能打折

過去有研究發現，合併感染B肝及D肝者，如果沒有治療，發生肝硬化、肝癌的機會是只有單純感染B肝者的兩倍;此外，臨床上也有一些B肝病人雖然持續服用抗病毒藥物，但是肝發炎指數（ALT）卻沒有明顯下降，有時候是因為合併嚴重的脂肪肝，但也有病人是合併D肝所致，因為抗B肝病毒藥只能抑制B肝病毒之複製卻無法抑制表面抗原之製造，故對D肝沒有效果。

也因此，國際主要醫學指引都建議B肝帶原者一定要驗一次D肝，如果有D肝病毒，應該要治療。國內健保其實也有給付B肝帶原者檢驗D肝的費用，只是臨床上檢驗D肝仍不普遍，可能是醫師或病人對都D肝不夠了解。

D肝核酸缺乏標準檢驗試劑 需送特定單位檢查

不過，D肝的檢驗存在一些問題。第一次檢驗通常是測有沒有D肝抗體，就像測C型肝炎一樣，若檢測出抗體陽性，只能知道得過D肝，下一步還要測有沒有D肝病毒的RNA（HDV RNA），有D肝病毒才需要治療。但目前比較棘手的是，全世界都還沒有一個正式核准的商用D肝病毒RNA檢驗試劑，只有研究用的檢驗試劑，品質上缺乏一致性的標準，所以要普遍推行檢驗D肝RNA有困難。

這是因為D肝盛行率畢竟只佔B肝的百分之一，市場有限，藥廠開發的意願不高。為此，國內醫界也建立了一個台灣D型肝炎研究網，大約有10家醫院合作，包括臺大、榮總、長庚、高醫、中國醫藥大學附設醫院等，接受各醫療院所轉介D肝陽性的病人，必要時會安排檢測D肝病毒RNA，再做治療。

干擾素治D肝效果不佳 更理想的新藥仍在研發中


D型肝炎如何治療？目前指引建議注射48周的長效干擾素，治癒率約15%到20%，並不高，所以目前治療
D肝並不普遍。

現在有一些D肝新藥在開發中或已經問世。例如新藥bulevirtide可以阻斷D型肝炎病毒與肝臟細胞上的受器結合，進而避免感染。已發表治療96周的報告每天都要注射，也還無法達到「治癒」程度。雖然此藥已在歐盟上市，歐洲肝臟學會也建議可以使用此藥，但該藥的臨床試驗都在歐洲進行，亞洲包括台灣都沒有加入，美國也還沒有通過，所以台灣要上市還早，且因為每天要打針，病人接受度恐怕不高。

不過因為現在沒有更好的藥可治療D肝，所以如果病人有D肝，加上有肝硬化、肝衰竭，不能用干擾素治療，還是可以選擇這個藥。

還有一款治療D肝的新藥（ lonafarnib/ritonavir），臨床試驗是與干擾素一起做，但這個藥的不良反應需要特別注意，是其缺點。

整體而言，D肝還沒有理想的新藥;至於治療指引，台灣和美國做法類似，是把D肝放在B型肝炎的指引中。有D肝要不要治療？建議要治療，如果病人肝功能好，沒有肝硬化，可以用干擾素治療，否則就要等更理想的新藥問世。所幸，可以樂觀期待的是，因為全球主要開發國家普遍接種B肝疫苗，D肝盛行率也愈來愈低，有朝一日B型肝炎消失，D型肝炎當然也就不存在了。