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B型肝炎診療 台灣與國際現況剖析

撰稿╱楊培銘（本會總執行長、臺大醫學院名譽教授）

今（2024）年3月世界衛生組織（WHO）在日本京都舉辦的亞太肝病研究學會學術大會中發表新版的B型肝炎診治指引，引起關注，與國內現行B肝治療規範有何差異？如何解讀？

 

世界衛生大會（World Health Assembly, WHA）是世界衛生組織（World Health Organization,WHO）的最高決策機構，每年5月在瑞士日內瓦召開一次大會。WHA在 2016年的大會中全體一致決議要在2030年根除世界的病毒性肝炎；WHO同時發表策略白皮書及目標：至2030年，B、C肝新的發生率要減少90%，B、C肝病患者的死亡率要減少65%，另外，孩童的B肝盛行率要低於0.1 %。

事實上， WHO在2015年已發表第一版的B型肝炎診治指引，並於2017年及2020年微幅更新部分內容，今（2024）年3月30日WHO又在日本京都舉辦的亞太肝病研究學會的學術大會中發表新版的B型肝炎診治指引，其主要著眼點在於加速B肝的診斷與治療，特別要強化在非洲及部分亞洲地區的執行效率。因為全球的新生兒B肝疫苗接種率僅達45%，而非洲地區更低於18%。2022年的統計更顯示，全球2億5千萬的B肝患者僅13%被診斷出來，且僅3%接受治療。WHA也曾估計2022年中會有110萬B肝患者死於肝硬化及肝細胞癌。相對的，台灣的新生兒B肝疫苗接種率高達98%，B肝患者被診斷率約40%，治療率約50%。
  
世衛組織指引降低B肝治療門檻

在WHO公布之新版指引中，其最重要的修改重點在於「簡化診斷過程」及「降低治療門檻」，以達到快速擴大治療對象的目的。

與一般B肝患者密切相關的「降低治療門檻」包括4點：

1.肝纖維化已至第二級（F2）者，不論血中B肝病毒之有無及ALT值是否異常升高，皆開始治療。

2.血中ALT值超過正常範圍上限且B肝病毒量 > 2,000 IU/mL者，皆開始治療。

3.已有下列各項臨床狀況之一者，無須檢測血清ALT值及B肝病毒量，也不必管肝纖維化程度，皆可開始治療：

a. 合併D型肝炎、C型肝炎或愛滋病毒感染者。

b. 有肝硬化或肝細胞癌家族病史者。

c. 有免疫抑制情況，如：長期服用類固醇、器官移植後、骨髓移植後、接受化學治療或rituximab（莫須瘤）治療或對抗腫瘤壞死因子之生物製劑治療或接受CAR-T治療。

d. 同時有糖尿病或新陳代謝異常相關之脂肪肝病者。

e. 有B肝病毒導致之肝外症候群者，如：腎絲球腎炎、血管炎、關節炎等。

4.在無法檢測血清B肝病毒量之地區，只要B肝患者之血清ALT值持續不正常者，不論其肝纖維化如何，皆可開始治療。

上述4點中，僅第2點需在用藥前檢測B肝病毒量，這與現在世界三大肝病研究學會（美國AASLD；歐洲EASL；亞太APASL）所公布的B肝診治指引大多不相同，世界上較先進的國家在治療前還是要先檢測患者血中的B肝病毒量，所以WHO最新版本的降低藥物的使用門檻，其實是做了相當多的妥協，其目的是要讓非洲等國民所得較低地區的B肝治療率能大幅提升。換言之，這些建議並無充分的研究成果來支持，故僅是便宜行事。這個版本同時建議將治療對象下修至青少年孩童（12～18歲），雖然抗B肝病毒藥物在青少年孩童的使用已被證實相當安全，唯其使用時機仍缺乏充分的臨床試驗結果來加以支持。

這4點給付規範所牽涉到的肝纖維化，皆以現在較常用的非侵襲性方式評估之，包括：肝纖維化掃描儀（Fibroscan）和APRI（aminotransferase-to-platelet ratio index）計算公式，非不得已不必利用肝切片等具侵襲性的檢查。這些方式的準確度當然無法與肝切片相比，但尚可接受，也廣為國際學者所認同。

肝纖維化達F2後，罹患肝癌的機率就明顯增加，因此對於肝纖維化已達F2的B肝患者，世界各國皆建議給予治療，台灣亦然，未來可能再爭取將病毒量之門檻下修至2,000 IU/mL， 但ALT值之規定仍宜維持現況，因為ALT值介於正常值上限1～2倍間之原因甚多，僅發生1次就開始治療較為不妥。

國內B肝用藥規範與國際接軌

血清HBeAg陽性B肝患者，抗病毒藥物之用藥給付規範，台灣已與世界接軌，只要ALT值≧正常範圍上限2倍且血清病毒量 ≧20,000 IU/mL 即可用藥。持續用藥至血清HBeAg轉陰後再繼續服用一年後停藥，這與世界各國之用藥狀況大致相同。

血清HBeAg陰性B肝患者，只要ALT值≧正常範圍上限2倍，且血清病毒量 ≧ 2,000 IU/mL，即可由健保給付抗病毒藥物之服用，這點亦與國際接軌，甚至優於歐洲（血清病毒量需≧ 20,000 IU/mL）。只是台灣目前是採用每2～3年須終止用藥，其後密切觀察，若肝炎復發再依規範重新用藥，與世界各國之持續用藥有所不同，但孰優孰劣尚無定論，長庚醫院近期刊登於「肝臟學」之論文似乎顯示台灣用藥方式之追蹤成果較佳。

血清ALT值僅升高在正常範圍上限的2倍以內時，世界各國絕大多數僅在肝切片下發現中度以上肝炎或纖維化達F2以上時才建議用藥。

血清ALT值在正常範圍內時，世界各國皆認為尚無用藥之必要，僅在某些特定情況下，包括病人年齡大於35或40歲，有肝癌或肝硬化之家族史、B肝病毒量超過100萬 IU/mL等，可考慮用藥，但大多需先接受肝切片，確認有中度以上肝炎或肝纖維化達F2以上。僅歐洲對有肝癌或肝硬化家族病史或出現肝外症候群之B肝患者，無條件用藥。

總之， WHO本次在京都所發表的新版B型肝炎診治指引中有關降低治療門檻的建議，其著眼點是企圖大幅提升世界上經濟弱勢國家的B肝診治效益，以早日達成2030年根除世界的病毒性肝炎之目標。綜觀世界三大肝病研究學會的B肝診治指引，我們會繼續參考國際上較合宜的B肝診治指引，幫助台灣的B肝患者爭取最合理的治療機會。