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如何評估B肝帶原者肝臟發炎程度與用藥時機？

撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）

評估器官發炎的程度多半從幾個層面下手，例如是否有型態上的變化（如發紅、腫脹、潰爛），或者也可以評估功能上是否有發生改變（如白蛋白製造率下降、滲透壓改變、血管阻力增加、分泌的酵素或荷爾蒙改變等）。

AST、ALT升高與哪些器官或組織有關？
 

但是對於身體裡面的器官，比如說肝臟，要靠影像評估會有一定的難度及限制，靠功能來評估也不是不行，可是肝臟身為一個刻苦耐勞的器官，只需要四分之一就能維持人體正常的機能，要影響到它的功能表現，可能要到8成以上的器官無法正常作用才行，無法達到我們臨床上希望看到的及早「示警」功能，因此需要找出方便使用的工具，比如說靠抽血就能找到的變化。

白血球計數及C反應蛋白（CRP）是常見的驗血指標，可是並不具有特異性，包括感冒、摔倒、心肌梗塞、蜂窩性組織炎等非肝臟病因，都會造成異常。所以又發展出更具特異性，目前也常見的肝發炎指數GOT（AST）、GPT（ALT）等檢查，來了解肝臟細胞的急性發炎程度。鹼性磷酸酶（ALP）及丙麩氨轉酶（γ-GT）則是看膽管發炎程度；膽紅素（Bil）及凝血酶原時間（PT）、白蛋白（Alb）則是評估肝臟功能狀態。雖然這些都是臨床常用的肝病指標，但並不表示每個指標的異常都指向肝臟，比如說GOT的異常也可能來自心肌及骨骼肌，所以臨床上使用常需搭配其他的指標及臨床表徵來綜合判斷。
  
肝發炎指數的意義

肝發炎指數高高低低表示肝臟可能進入了反覆的發炎狀態。我們通常遇到的發炎反應多半是暫時性的，比如說一般的感冒、小創傷，在清除了病菌以及壞死組織後，組織進行修復，然後就進入了平靜的狀態。然而若是反覆暴露於毒素中，以及酒精、人體無法清除的病毒等，就會出現肝發炎指數高高低低的現象。

而人體無法承受永久的反覆發炎，因此會想方設法來解決這個僵持不下的情境，例如圍堵政策、妥協政策等。而母子垂直傳染的B肝帶原者，因為早在免疫系統還沒有發育完全的時候就遭受B肝病毒感染，更容易進入「妥協階段」，也就是說，體內的免疫系統與B肝病毒「井水不犯河水」，對病毒的存在「睜一隻眼、閉一隻眼」，直到這個平衡被打破。比如說使用了類固醇、化療或某些「增強免疫力」的處方，那麼因為B肝病毒再度活躍或免疫細胞重新活化，就會開始攻擊被B肝病毒寄生的肝臟細胞，產生急性肝炎現象。而少數一直無法與病毒「妥協」的B肝病毒感染者，則會經歷大爭小戰不斷的處境，臨床上可以觀察到病人的肝發炎指數呈現高高低低的反覆波型。

這種反覆的發炎狀態，使得肝臟中的纖維母細胞活化，合成膠原蛋白，使得肝臟組織出現纖維化以及疤痕，這種「硬化反應」表現在顯微鏡裡，呈現了肝組織被裹成一球一球的型態，不但增加了肝臟的血管阻力，也影響了肝臟細胞的再生以及功能。

因為晚期的肝硬化已經是不可逆的，因此醫師通常會希望在肝硬化前停止這個進展。如果病人是C肝病毒引起，因為目前已有高效的抗病毒藥物可以使用，所以會鼓勵病人儘速接受抗病毒藥物治療；如果是脂肪肝炎所引起，會鼓勵病人積極地控制體重、運動、控制血糖以及高血脂等；如果是酗酒引起，會鼓勵病人接受酒癮戒斷門診的治療；如果是B肝病毒引起，則建議適時接受抗病毒藥物治療，使患者體內的B肝病毒長期呈現低水平狀態，不但減少傳播的機會，也減少體內的發炎反應及肝硬化、肝癌發生的機率。

 

B肝病毒量檢驗時機及用藥建議

B肝病毒量的檢驗因為較為昂貴，不適合用來定期檢查。臨床上最常使用的情境是針對符合健保給付規範正在使用抗B肝病毒藥物者，用來監測控制情形。另外，在已知B肝帶原者發生急性肝炎時，用來評估是B型肝炎急性發作或其他因素造成，如果肝臟長期反覆發炎，而B肝病毒量一直很低，那麼可能得考慮是其他因素引起，例如免疫性肝炎、飲酒或暴露其他毒素、併發脂肪肝炎，甚至合併D型肝炎等。在上述情況下，B肝病毒量的檢驗皆由健保給付。

B型肝炎病毒相關的肝癌病人的一等親若為B肝帶原者，罹患肝癌的風險也會增加，特別是40歲以上的男性患者，因此有些研究建議這種B肝帶原者應考慮長期服用抗B肝病毒藥物，尤其血中B肝病毒量較高者，在此情況下可能需自費檢驗B肝病毒量。

對於高病毒量但肝發炎指數正常或接近正常的B肝帶原者而言，什麼時候需要開始用藥控制病情，目前台灣健保給付規範雖然較國際三大肝病研究學會的用藥指引來得嚴格，但也慢慢與他們接軌。至於還沒有和國際用藥指引接軌的情境，例如：ALT數值異常升高但沒有超過正常範圍上限2倍，且其肝纖維化未達第二級(F2)，若B肝病毒量 > 20000 IU/mL時，到底要不要開始服用抗B肝病毒藥物，的確讓人為難。

另外一種情況是僅有超音波判斷有肝硬化，但是其它客觀條件都不能支持肝硬化的診斷，病人又不願意接受肝穿刺證實肝硬化的存在，血中B肝病毒量又很高，這時候要不要讓病人自費長期服用抗B肝病毒藥物，也讓醫師為難，因為肝硬化病人是罹患肝癌的高危險群，其體內B肝病毒量愈低，罹患肝癌的機率就愈低。這些為難的情境未來應該會慢慢解決。事實上，在日常醫療中，當病情已符合健保給付治療時，病人卻以各種理由婉拒治療，讓病情在不知不覺中惡化，這是醫師最感到惋惜的，希望更良好的醫病溝通能改善之，讓B肝病人免受肝病之危害。