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| 2020/04/15 16:06:42瀏覽421｜回應0｜推薦1 | |
| 資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會 預防胃癌 根除幽門螺旋桿菌奏效！ 台灣領先全球制訂除菌指引 諮詢／吳明賢（臺大醫院副院長、內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授、台灣消化系醫學會理事長） 撰稿／張雅雯 台灣消化系醫學界過去20多年來，在幽門螺旋桿菌及胃癌領域的研究有多項卓越成果，獲得世界肯定，2019年並成功主辦2019亞太消化系醫學會單一主題會議，與會學者達成了26項共識，根除幽門螺旋桿菌預防胃癌，成為現在進行式！  從全球數據來看，胃癌目前是全球癌症死亡排名第三及發生率排名第五的癌症，隨著人口老化，世界衛生組織所屬的國際癌症研究署（IARC）估計到2040年之前，全球罹患胃癌的人口將持續增加。不過在台灣，胃癌在十大癌症死因排行節節下降，從早年高居第三名到現在是第七名，這與根除幽門螺旋桿菌有著密切的關係。 一種菌導致多種消化性疾病 8成胃癌肇因於它 醫學界已證實胃幽門螺旋桿菌會引起慢性胃炎，其中15～20%會發展成胃潰瘍、十二指腸潰瘍；1～2%發展成胃癌；0.1%發展成胃淋巴癌。 過去消化系醫學界流傳「一日潰瘍、終生潰瘍」的說法，然而1982年澳洲的馬歇爾（Barry J. Marshall）與華倫（Robin Warren）兩位醫師發現幽門螺旋桿菌這個重要的致病菌後，此說法已經破除了。 研究發現，使用抗生素除菌後，不只可讓胃炎消失、也可以減少消化性潰瘍的復發。此外，由於胃癌高達80%就是幽門螺旋桿菌感染所引起，會引起胃部持續的慢性發炎，進而造成慢性萎縮性胃炎或黏膜腸上皮化生的癌前病變，最後導致胃癌，因此若能把人體內這隻細菌去除，就能預防這類胃癌的發生。 但一開始透過用藥除菌來預防胃癌，仍存在一些疑慮。第一是除菌成功率非百分百，如何找到有效的處方且能一次成功？第二對於有症狀的病人進行除菌，醫界有共識，但對社區內無症狀民眾進行除菌，會不會造成抗藥性的問題？第三是使用抗生素除菌，會不會有嚴重副作用？或增加胃食道逆流、氣喘和代謝症候群？這些都成為日後研究的主題，也陸續找到答案，消除了這些疑慮。 為了尋找除菌的有效處方，臺大醫院成立了「台灣幽菌與胃腸疾病臨床試驗聯盟」，與11家醫院合作，一起用同樣的處方治療病患，看哪種處方最好，由於有很好的臨床試驗，發表在胃腸領域最好的期刊，台灣成為治療幽門螺旋桿菌的領頭羊，研究成果成為治療指引的重要參考依據。 除菌藥物從三合一進展到四合一 效果愈來愈好 最早根除幽門螺旋桿菌的標準療程是「三合一療法」，即質子幫浦抑制劑（PPI）、克拉黴素（Clarithromycin）、安莫西林（Amoxicillin）的藥物組合。三合一療法在過去15到20年是臨床治療主流，原本療程是7天，隨著抗藥性問題浮現，目前國際共識是病人需完整服藥14天。不過目前健保給付7天，未來可能會修改。 有些病人由於同時有其他疾病，本就在使用抗生素，更容易產生抗藥性問題，所以後來又發展出四合一療法，分為吃10天的「含鉍劑四合一療法」以及吃14天的「非鉍劑四合一療法」，研究發現含鉍劑的效果特別好。 至於病人該用哪種療法？需由醫師決定，首要考量是病人有無抗藥性以及藥物過敏史，若對特定抗生素有抗藥性或過敏，就不適合用該藥。再來則要考量病人用藥遵從性，比如三合一療法最簡單，但一次也要吃7顆藥、早晚總共吃14顆藥；若四合一就要吃更多顆藥，對於還有其他多重疾病的長者來說，恐難負荷，因此，臨床上還是會視個別病人狀況來決定哪種療法。一般原則上先從最簡單的三合一著手，若有抗藥性或治療一次失敗，再採四合一療法。 除菌後菌相失衡僅是短暫現象 使用抗生素除菌可能有副作用，主要是腹脹、腹瀉；使用含鉍劑藥物可能有黑便、味覺改變等，但這些不適感都很短暫，且一停藥就消失，大部分病患不會因此中斷療程。 近年研究更進一步發現，除菌治療後，人體腸道菌相的失衡及腸道菌抗藥性的增加都是短暫的。此外，幽門桿菌根除治療不會增加胃食道逆流的發生或復發風險，也不會增加免疫相關疾病的發生風險。此外，研究也發現，人體胰島素抗性在除菌治療後，也會顯著的下降，可以改善部分代謝指標，這些創新研究引領幽門螺旋桿菌的治療方向，也平息過去對於除菌這個作法的諸多疑慮。 有無染菌？ 可採糞便檢驗或呼氣篩檢 那麼，要如何知道自己有沒有感染幽門螺旋桿菌？醫界建議，民眾若有消化性潰瘍、胃癌的家族史，20歲以後就可以自費篩檢。目前常見的篩檢的方式分為非侵入性與侵入性，非侵入性包括抽血、糞便抗原測定法以及碳十三尿素呼氣試驗，建議民眾選擇檢驗糞便或呼氣試驗較準確，因為這兩者檢驗呈陽性，就代表胃裡面還存在幽門螺旋桿菌，抽血只能測定血清中是否有幽門桿菌抗體，但無法區別是目前仍然帶菌，或僅只是感染過而產生的抗體。 至於侵入性篩檢就是胃鏡檢查時做切片，可以直接透過組織學檢查來得知是否感染幽門桿菌。 不過，除菌治療目前僅針對20歲以上成人，由於孩童的腸胃道菌相還在發展中，而且使用抗生素除菌對孩童腸道健康的影響恐怕弊大於利，所以醫界不建議未成年就除菌。 成年人愈早除菌愈好 對成年人來說，感染幽門螺旋桿菌會導致慢性胃炎持續加劇，絕對是不好的細菌。國外有研究認為，若20歲去篩檢，發現呈陽性就除菌，預防胃癌效果幾乎100%。從數學模式來看，30歲就除菌，預防效果也幾乎可以達98%以上，也就是愈早除菌、預防胃癌效果愈好。 目前幽門螺旋桿菌篩檢並非全國性的政策，只有三大高盛行率地區有國家經費來支應篩檢：一是馬祖地區因為盛行率高，國民健康署有計畫提供篩檢；二是彰化縣因為縣府申請國健署計畫，搭大腸癌篩檢便車推動二癌篩檢，讓50～69歲民眾做糞便潛血檢查時同時篩檢幽門螺旋桿菌；三是2018年起，原委會補助山地部落原住民做幽門螺旋桿菌篩檢與除菌。 其實目前沒有把幽門螺旋桿菌列為全國篩檢政策，另一個原因是民眾很常有胃腸疾病，可能因此有做胃鏡檢查，就可以同時檢查有無幽門螺旋桿菌感染，這種稱為「機會型篩檢」，等於彌補社區篩檢不足的部分。 衛生環境改善 除菌後再感染機會低 流行病學研究發現，幽門螺旋桿菌盛行率有世代效應，20年前台灣20歲以上成人的幽門螺旋桿菌感染盛行率高達50%，2008年時降為40%，最近的調查更發現：成人盛行率已降至20%到25%，20歲以下的年輕族群盛行率僅10%。 早年台灣幽門螺旋桿菌盛行主要和整體衛生環境不佳有關，但隨著衛生環境改善，大幅降低交互感染的機會，這也讓除菌後的「保固」效果會更好，因為研究發現，一個地區的再感染率若超過10%，除菌用於預防胃癌的效果就會打折扣，但是台灣再感染率小於1%，治療好之後就不容易在社區再傳染給別人。 盼結合糞便檢測、放寬除菌治療規定 加快防治胃癌腳步 胃癌除了由幽門螺旋桿菌引起，有些則是遺傳性或EB病毒感染引起，也有的與胃食道逆流有關，根除幽門螺旋桿菌雖然無法預防全部的胃癌，但因為有80%胃癌與它有關，可以說幽門螺旋桿菌就像是「火種」，吃太鹹、嗜吃醃漬品、抽菸等環境因素像是「柴火」，沒有幽門螺旋桿菌存在就無法點火，除菌仍是預防大多數胃癌的有效方法。 目前健保規定是有消化性潰瘍才能給付除菌藥費，消化系醫學會已行文政府，希望可以放寬規定為：只要發現有幽門螺旋桿菌感染就給付除菌費用。 此外，根據共識會議結果，建議各國政府可以將幽門螺旋桿菌篩檢以預防胃癌的措施，納入現有的癌症預防架構，例如透過糞便檢測，同時篩檢幽門螺旋桿菌及大腸直腸癌。 在胃癌發生率高的國家，透過篩檢以及根除幽門桿菌以預防胃癌是符合成本效益的政策。以台灣為例，每治療100位幽門桿菌感染者，可避免2～3位民眾發生胃癌，亦即政府僅需台幣10萬元左右，即可減少一位民眾罹患胃癌。若能如此，將可進一步減少消化性潰瘍盛行率，並早日達到全面預防胃癌的理想！ 馬祖篩檢及除菌經驗效果卓著 胃癌發生率少一半 台灣投入幽門螺旋桿菌與胃癌防治的研究，始於1994年，當時胃癌高居十大死因第三位，因為早期沒什麼症狀，病患發現時多半已是第三、四期，因此臺大成立幽門螺旋桿菌和胃癌研究群，陸續證實幽門螺旋桿菌感染會造成許多疾病。 在公共衛生學上面，那時整體台灣幽門螺旋桿菌盛行率是50%，而馬祖成人幽門螺旋桿菌盛行率更高達70%，且胃癌的發生率和死亡率，都是本島的3倍，成為社區除菌研究的重要指標。於是臺大展開在馬祖的五年計畫，第一期是1995～1999年，進行馬祖全島的胃癌篩檢，不過當時對於是否除菌來預防胃癌還沒有共識，因此主要針對有症狀的病患，並非檢驗幽門螺旋桿菌陽性就除菌。 隔了5年後，從2004年開始的篩檢政策，只要幽門螺旋桿菌陽性都給予除菌，觀察至今成果卓越：首先在第一期除菌5年後，馬祖地區的消化性潰瘍就減少70%，12年追蹤發現胃癌發生率減少50%。 為什麼效果不是百分百？主因是馬祖這些病患多半年長，胃可能有不可逆變化，比如已經出現萎縮性胃炎，預防胃癌的效果就會打折扣。所以若能早點除菌，防治胃癌效果將會更好。  （圖說：幽門螺旋桿菌會引起胃癌） 幽門螺旋桿菌會引起慢性胃炎，其中15～20%會發展成胃潰瘍、十二指腸潰瘍；1～2%發展成胃癌；0.1%發展成胃淋巴癌。  （圖說：碳13尿素呼氣試驗簡便，吹口氣就能檢查是否有幽門螺旋桿菌。） ----------------------------------------- Q&A／疑惑解除補給站 Ｑ: 小孩子是如何感染到幽門螺旋桿菌的？ A : 幽門螺旋桿菌的傳染途徑跟A型肝炎很相似，主要是經口傳染，所以共同生活者若有人帶菌，其他人就容易被感染。有研究指出，子女的菌種通常跟父母一樣，這代表子女年幼時就從父母那邊感染到，而且同家庭的兄弟姊妹也可能從小就感染。現在由於衛生習慣大幅改善，比如大人較不會像老一輩，把食物先咬過再餵給孩子吃，加上推廣使用公筷母匙，因此年輕世代的帶菌率明顯降低。 Q : 不希望染上幽門螺旋桿菌，是不是應避免與他人共食？ A : 一起吃飯沒有問題，只是夾菜時應使用公筷母匙。此外，由於幽門螺旋桿菌可以在體外存活一段時間，過去在安養機構也發生過觸碰患者的嘔吐物或排泄物，導致糞口傳染，因此勤洗手仍不可少。 |
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