出院準備07／改善出院準備，衛福部必須要破解的三大難關

長照2.0即將上路，其中「出院準備服務」是民眾因病失能後，能否及時獲得長照服務的關鍵。但要做好出院準備服務，亟需醫院端與地方照管中心密切合作，衛福部如何解決當前難題？

「出院準備服務」在台灣推動至今20多年，各醫院做法差異大、人力少、宣傳不足，家屬聽到出院還是手忙腳亂。但在去年，蔡英文宣示只準成功不許失敗的「長照2.0」，更正式將「出院準備服務與長照的連結」納入長照服務項目中。

但衛福部究竟要如何達成目標，為全台照顧者解決出院後的種種困擾。

進一步探討出院準備服務做不好的原因，可分為三大問題：

問題1.缺乏完整的推動機制 各醫院出備服務做法大不同

出院準備服務雖已在2009年納入醫院常規評鑑項目中，但並未明確定義「哪些病患」一定要提供協助，也未明確規範出院準備服務「該做到哪些確切的項目」。因此，若要進行相關的評比、調查，也很難看出各醫院的服務是否到位。

對此，家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧就呼籲，既然健保有給付醫院出備服務，也在評鑑項目中，應訂出明確收案標準，並且要將這些資訊統整後上網公告，方便民眾搜尋使用。既然健保署有給付，就應對醫院做相應要求，至少該要求轉介長照中心的比例。

曾對出院準備服務提出質詢的立委蔣萬安認為，短期間，若醫院、縣市照管中心人力尚未跟上，至少可從病情最複雜的病患要求起。也應儘速訂出一套標準的出院準備服務與轉介長照流程，讓民眾不會因所在醫院不同，受到不同的待遇。

問題2.缺乏對醫院的誘因，出備個管師人力不足

出備服務個管師與病患的溝通，可能花上20分鐘到1小時不等，且從入院到出院，至少也須要2~3次來回溝通，但台灣公共衛生促進協會（簡稱衛促會）研究國內醫院執行出院準備的狀況就發現，不少醫院只配置1～2人負責全院的出備服務。有些醫院配置人數多，但通常也會兼做其他業務。

原因之一是出備服務過去健保沒有給付，對醫院來說是賠錢的事，若醫院只重視獲利，自然不會把心力放在上面。而去年開始，雖然健保新增每位病患1500點的給付（1點約為0.9元），但對醫院來說，這樣的誘因恐怕不太夠。

屏東基督教醫院副院長賈佩芳解釋，出備病人通常病情複雜，個管師得與家屬做多次討論，有些還會請醫師、復健師、營養師、社工等共同召開出院準備會議，若真的把所有人力與時間成本算進去，絕對不止1500元。

再加上此項目算在總額內，對不少醫療人員來說，一旦超過總額，健保支付給醫事人員的點值下降，自然不認為給付達到鼓勵的意義，很多容易超過總額的醫院甚至也不願意申報。

對此，衛促會秘書長陳奕曄表示，若增加給付，相關經費也應確實給付在出院準備小組的人力與相關業務上。衛福部也應計算出備服務的人力需求，訂出「出備服務量與個管師的人力比」。

長期研究日本長照制度、台灣在宅醫療研究會召集人余尚儒說，日本推動照顧無縫接軌，把錢付在「合作」上。為了鼓勵醫院與後端的居家護理師、居服員共同商討照顧計畫，若出院前有超過三方參加「出院準備會議」，就會增加給醫院一比給付。此外，出院前，若醫院願意聯絡社區內的居家服務單位到醫院交班，更完整轉介個案，雙方都能獲得一筆費用。

問題3.醫院與長照端合作經驗少

要讓照顧專業與長照資源「無縫接軌」，意味醫院與社區之間需建立合作關係。但過去醫院與縣市照管中心、居家服務員、社工等各自為政，且各有專業，恐怕需要一段時間溝通、建立信任。

因目前長照服務的資格審查、核定權是在長照管理中心，若醫院出院準備服務積極將個案轉介照管中心，但照管中心不願改變行政流程，民眾依然無法及時獲得服務。

榮總高齡醫學中心主任陳亮恭談到醫療與長照的整合時表示，以英國為例，民眾住院期間，社區內的社工（類似照管專員）就會進入醫院討論照顧計畫並開始安排社區的居服單位。考量醫療的不確定性，若因病情改變出院時間，居服單位白跑一趟，衛政端與社政端會共同彌補損失。但在台灣，照管中心多半認為人力不足，也因過去醫療主導性較強，有些照專會擔心無法與醫事人員平等對話。

「要成功就兩種做法，不是照專先進到醫院來評估，就是開放醫院去做，」陳亮恭說，高雄榮總的例子就是衛生局願意信任醫院，一個月後再由照專去複審、修正，仍可達監督責任，「但恐怕很少照管中心會願意。」

此外，同樣為家屬指導照顧技巧，護理人員與居家服務督導所建議的方式也可能會不同。嘉義市居家服務中心主任林玉琴舉例，慢性肺阻塞病人返家後，護理人員可能會傾向使用抽痰機，但居服端可能會因病人經濟或使用困難，建議學習拍痰技巧，雙方就得耐心討論出共識。

曾擔任醫院出備個管師，現任嘉義縣照管專員的郭芳雅則建議，不管哪種方法，至少應建立能共享病人狀況的平台，幫助任一方照顧時能有最完整的資訊。

上月底，立委蔣萬安針對出院準備服務提出質詢，衛福部長陳時中也表示將在半年內，把出院準備服務的涵蓋率從2.5%提到10%。但宣示後，該怎麼徹底解決重重關卡，考驗主政者的智慧。

官方回應：

對於提高誘因，健保署醫務組組長龐一鳴表示，健保大餅有限，要再增加給付金額不容易，「也得民眾願意提高保費。」至於給付後，要要求醫院做到哪些事，龐一鳴表示，目前健保署的作法是以「同一疾病14天內非計畫性再住院率」、「同一疾病3天內再急診率」兩項指標作給付的審核標準。「畢竟連結長照服務最終的目的之一，也是希望病人延續治療成果，提升照顧品質，讓不必再回到醫院。」但給付能否確保專款撥給參與服務的醫事人員，龐一鳴認為，健保無法介入醫院內部的薪資分配，仍得由員工自行向院方爭取。

至於是否該要求出備服務訂定明確收案標準、收案量、甚至納入評鑑項目，衛福部醫事司石崇良則表示，雖然但此服務不算是國家應嚴格監督的必要項目，加上健保給付不多，鼓勵意義大於規範意義，不宜太嚴苛要求醫院的執行狀況。

衛福部照護司司長蔡淑鳳則表示，將於本月啟動出院準備友善醫院獎勵計畫」，編列預算鼓勵加強出院準備服務中與長照資源的連結。未來，若醫院願意改善流程，達成住院病人出院至少3天前完成照顧管理評估，同步登錄長期照顧管理中心之資訊系統，日民眾在出院後一週內獲得 居家服務、居家護理、居家復健、喘息、輔具 等五項中的三項，將提供一年10~30萬的獎勵金。

此外，也將整合醫院與照管中心評估系統，醫護人員可採用與照管中心一致的評估量表，更精確篩出可能需要長照服務的病患。各縣市也可能開放系統權限，使出備服務個管師更快速將病患資訊轉介至照管中心。蔡淑鳳表示，今年也增加各地方照管中心專員的人數，希望達到每位照專負責200~250案的目標，應有助提升與醫院出院準備服務的銜接。

出院準備08/無縫接軌的重要性  1張圖秒懂

要讓民眾從住院到出院「服務無縫接軌」，需要醫院與照管中心雙方的合作。還是覺得很複雜？沒關係，一張圖看完你就懂。