出院準備04／護理師的告白：離開醫院，我才知道病人為什麼總是反覆入院

出院準備是一場高難度的接力賽，醫院與社區之間需要形成默契，彼此配合，才能讓病人安穩地走到人生跑道的終點。

「現在的出院準備，多半還是在做到轉介而已，」相約在嘉義縣新營火車站附近的一家咖啡廳，嘉義縣照管中心專員郭芳雅一坐下來便很直接地這樣說。

郭芳雅今年35歲，輔英護理一畢業後，就在嘉義基督教醫院擔任護理師。民國91年，因嘉義市承接長照十年的先導計劃，嘉基率先將出院準備小組業務獨立編制，當時的主管認為她有資深的病房經驗，也擅於溝通，便找她擔任出備個管師。。

一開始出院準備小組只編制兩個人，所有內科的病患都由她負責，平均每天要協助10~20位患者。只要有護理師認為病患符合出院準備的條件，就會通知他們前往了解家屬所需的協助。

嘉義市面積小，人口也不多，要掌握院外有哪些機構、居家服務中心並不困難，而護理人員發現病患有照顧需要，也多願意指導家屬怎麼照顧。但做了幾年後，郭芳雅漸漸覺得有點無力。

「我發現不管我再怎麼努力幫家屬衛教，也提供出院後可找的長照資源，但不少病人還是在出院後不久又送回醫院。像是肺炎病人餵食時被嗆到、導尿管未適時更換引發感染，都不少見，」郭芳雅心中很好奇，是不是有什麼問題被忽略了。

有一次她碰上一位慢性肺阻塞的病人，「我印象很深刻，因為他太太是位全職的照顧者，住院期間也很積極向護理師請教照顧的技巧，可是後來他還是經常因為喘的問題送回醫院。後來，我就決定親自到病患家去看看。」

到個案家後她才發現，家裡並沒有像醫院一樣的化痰機，也沒有可以輕鬆調整高度的床方便協助拍痰。再加上病人帶著鼻胃管，常消化不佳，太太很擔心他的營養狀況，會不斷反覆抽痰協助補充營養。而長期一個人，遇到問題找不到專業人員求助，也累積了很大的心裡壓力。送醫成了她慌亂時唯一的出路。

在醫院內談出院準備根本不夠

這件事情讓郭芳雅覺得，原來光是在醫院內談出院準備並不夠。

她深深體會到，病人回家後面對的環境與醫院截然不同，很多護理人員慣用的照顧技巧回到家後就派不上用場。

「醫院的床可以自動抬高、有抽痰機，但病患的床可能靠在牆邊、輪椅進出不便，醫院指導時用的呼吸器也可能跟他買的不同。骨折術後，醫師或護理人員以為叮嚀要做復健，卻不知個案回家後完全不敢動或不想動，如果缺乏家人支持，復健一定中斷.....」

而長期從事出院準備業務，她也對國內醫院的普遍狀況略有打聽，「出院準備多半還是只能做到轉介，因為醫院最終出發點是減少超長住院的病人。但這些病患往往是疾病、家庭狀況複雜，回家後會有很大的挑戰。」

郭芳雅希望自己能幫病人解決真正的困擾。不久後，剛好嘉義縣衛生局要招聘照管專員，想找有個管經驗的護理師，她便毅然決定走出醫院。

「一開始，我根本不敢跟我爸媽說我去做什麼，只說是去公部門。家訪對他們來說有點危險、辛苦。加上當時醫院的工作已經很穩定，又不用值班，換到衛生局薪水少了將近一萬多塊，很多同事都說我瘋了，勸我好好考慮。」

出院準備不只是交接資源也要交接「照顧目標」

擔任照管專員後，郭芳雅更覺得醫院與社區之間需要合作。

照管專員隸屬於長期照顧管理中心，當民眾提出申請，專員就會到家中親自訪視，依照民眾的生活能力、居家環境、經濟狀況等，核定補助的時數，寫成照顧計畫，再向區域內可提供服務的單位（如物理、職能治療師、居家服務）派案。

「醫療與長照的串連不只是單純的把病人交到另一方手上而已，也應該一起在同樣的目標下努力。照專若可以知道醫院端對病人的處置情況，照顧計畫就能延續醫療團隊的努力。」

郭芳雅舉例，虛弱或插鼻胃管的病人在住院期間，通常醫院會指導如何補充飲食。照管專員若不知道這些處置，出院後的居家護理師、服務員就不易在灌食或備餐上跟著注意。或是中風長輩，前三個月還能在醫院復健，但返家後，照專若能跟醫院復健師交班，就能要求服務員指導在家的訓練，連洗澡時，也可知道哪些動作不要幫忙，要讓個案自己動。

「但目前醫院給長照中心的轉介單，多半都只是一張A4的表格，寫的很簡單。除非仔細打電話跟對方詢問，很難從那張紙上了解病人的醫療狀況，」郭芳雅苦笑。

聽到有些醫院跟縣市長照中心開始合作，郭芳雅認為這是好的開始，但能否成功，兩邊的人力是關鍵。

現在照專要管的案量很大，常安排完服務後，就無法主動再去關心後續狀況。自己有時候為了完成進度，也逐漸只做到幫案家核定時數、安排好資源，無法像早年一樣時常去關切案家。而就她所知，許多醫院內也都只配置2位個管師負責全院的業務，實際上很難每個需要的病患都顧到。

長照2.0後，個案管理可能會改由社區Ａ級據點的個管師來做，她也考慮再換個跑道試試。

「我們專業人員常會覺得很多事情很簡單，家屬為何學不會，但在照顧現場會看到很多老老照顧的狀況，還有些弱勢的家庭，他們很難知道自己缺什麼，也不見得會爭取權益。我覺得長照2.0中有個重要的精神，服務端要跨團隊合作，不是讓民眾自己面對許多不同專業的人，」郭芳雅說。

「走進社區，你會慢慢發現到，人總是要走到『那個地方』。以前個案走了，我會難過很多天，現在不會，；我會想到至少他們在離開人世之前，關於人最基本的需求我有盡量幫忙滿足。就算他們不一定會跟我說謝謝，但我知道我在他們的這段過程中做了重要的事。

帶著滿滿的踏實感，郭芳雅知道自己會持續守在社區，安定更多慌亂的心。

出院準備05：逆轉家屬照顧困境  醫院動起來

儘管困難重重，有些醫院、縣市衛生局卻也開始行動，逆轉出院照顧的困境，讓每一個家庭不再為出院感到無助。

有些較早投入社區照顧的醫院與醫護人員，因對醫院外的資源較熟悉，在人力有限的情況下，依然盡力為病患解決各種出院後可能面對的難題。

像是屏東基督教醫院的出院準備服務，因經常碰到家屬來請教安養機構的建議，近年甚至走出醫院，主動去了解社區中有哪些機構，並定期訪視，查看環境設備。

近年，更有些已踏出第二、第三步，結合居家醫療、資訊系統，讓社區的病患也獲得醫療的照顧。

嘉義基督教醫院 出院準備服務組 護理長張麗芬說，1994年就將出院準備成立專責小組的嘉義基督教醫院，因醫院很早開始就發展長照業務，自然很熟悉院外有哪些可用資源。目前共有6位專職的個管師，過去都是資深的病房護理師。

走進病房，個管師陳秀如正在訪視一位肺炎入院的小腦萎縮病患，病患是中低收入戶，靠太太一人工作養全家。因得知出院後需要使用抽痰機、安置鼻胃管，高齡的母親很擔心自己無法勝任照顧工作。陳秀如多次安撫、鼓勵阿嬤，也幫忙聯繫適合的居家護理所並親自與對方叮嚀狀況，同時也轉介居家醫療醫師，讓阿嬤日後不用再帶兒子回院複診。

連結居家醫療可說是病人能從醫院安心回到社區的「最後一哩路」，因為要實現社區化的照顧，醫療與照顧密不可分。

負責居家醫療的嘉義基督教醫院老年醫學科主治醫師白惠文表示，出院後，照顧主力從醫療人員變成居服員、照管專員，醫療的角色往往就此消失。但有長照需要的老人家常出現皮膚褥瘡、呼吸易喘、泌尿道感染等多重症狀，家屬或居服員無法處置，一個不小心惡化，又得送回醫院。

連結居家醫療團隊，就可請醫師來探視、給予一些醫療處置。

週三一早，白惠文至嘉義竹崎鄉探視一位長期臥床的阿嬤，白惠文幫阿嬤聽診完，將阿嬤翻身一看，發現已有褥瘡，建議家屬需調整皮膚用藥，並叮嚀在場的居服員：「儘量維持一週3次沐浴。洗完澡後，可幫她擦一層薄薄的凡士林。」

2015年開始，嘉基的一些醫師、物理治療師、藥師在當時家醫科醫師余尚儒的串聯下，也與嘉義市居家服務中心合作，利用「Kintone」雲端平台交換照顧資訊，合力守護社區的高齡長輩。當居服員發現無法處理的問題，就可即時上傳求助、請醫療團隊給建議；醫師平時也可藉由照顧日誌更掌握長輩狀況。

合作聽起來容易，但嘉義市居家服務中心主任林玉琴與張麗芬都表示，醫院與社區單位若平時沒有信任基礎，雙方不見得願意合作。由於嘉基承辦了嘉義市居家服務中心業務，人員相互熟悉，才有辦法做到。若要拓展到其他地方，最好由政府來領導串聯。

台東縣衛生局 ：醫院、照管專員、居家醫療團隊共同召開出院準備會議

今年1月， 台東縣衛生局 也開始與台東馬偕紀念醫院、台東聖母醫院、台北榮民總醫院台東分院、台東基督教醫院、關山慈濟醫院等合作，在為病患做出備服務時，由照管專員先到醫院評估。

台東縣衛生局長期照顧科科長劉鳳琴表示，台東病床數較少，照專人力相較充裕，因此還是讓照專親自到醫院評估。目前也已有10多位病人在出院1週內可用到長照服務。

今年3月，也剛成功做到在出院準備會議時，就找到居家醫療團隊與原團隊醫師、復健師、營養師等共同召開會議，形成一個真正兼具醫療與社區照顧的團隊。

 出院準備06：申請「長照」，時間真的很長！鬆綁刻不容緩

不過，要解決照顧的難題，不能光靠醫院。因為即使醫院的出院準備能在病患出院前，就把需要長照的病患轉介到縣市照管中心，也得要後端願意提前來「接棒」。

但要申請政府提供的長照，須先等患者出院，照管專員才會到家訪視評估，再經至少1週時間審核後、派案給當地服務單位。再等排到居服員、居家復健師，往往已經是出院2週後，有些縣市甚至要等1個月。

政府資源無法及時到位，有些家屬乾脆自行請看護、甚至離職照顧。

去年長照2.0版本公布，衛福部宣布將「出院準備服務」納入新增項目中，一些縣市政府也開始主動與醫院合作，接起醫療與長照資訊的斷裂。

像是高雄市、新北市、屏東縣衛生局，就鬆綁長照規定，讓病人盡可能在出院時就受益於政府的長照服務。

高雄市衛生局＋高雄榮總  醫院個管師先幫病人安排長照服務

其中， 高雄市衛生局 與 高雄榮民總醫院 去年10月開始合作，推動「出院無縫接軌長期照顧服務」，讓出備個管師學習長照服務的評估與核定。大約病人出院前3天，個管師就可代替照管專員，先幫病患初步核定長照服務，並透過照管中心系統開案。照管專員就可趕緊安排居服員、居家復健等服務。

去年至今，已有9位個案成功在出院當天，或至少3天內就接受到長照服務。不過，由於完整的照顧評估要考量居家環境、生活訪視，在病人回家1個月後，照管中心還是會派照管專員進行第二次複評，調整評估計劃。

高雄榮民總醫院高齡醫學中心主任周明岳表示，各病房護理人員、醫師，只要發現有長照需求，就要主動照會出備小組。若病人有老人照顧老人或獨居情況，也會被列為優先處理對象。

「這些計劃橫跨許多單位，需由副院長層級主持，不是單一科可以做到，」周明岳說。

除了各病房護理師要主動發現有需求的病患，出院前，原本病房的專科護理師、高齡醫學醫師、復健治療師也要共同參與出院準備會議，向家屬說明出院後治療、照顧的方向。

為了讓居服員提前掌握病患狀況，也會請居服單位在病患出院回家前，先到醫院與個管師、家屬討論照顧需求。這樣一來，居服員到家服務時，就不必擔心家屬資訊傳遞的落差，也能延續醫師的建議。

考量民眾對出院準備服務不熟悉，高雄榮總也將出院準備小組設在1樓，讓民眾一走進高齡醫學大樓就可看見。

不過，跨單位間聯繫通常會耗掉幾天等待，尤其長照的各項業務還分屬在衛生局、社會局2個單位管轄。為什麼高雄市的行政流程能如此迅速？

LINE群組　加速行政效率

原來，所有跟這項業務相關的人員都被加入一個LINE群組中。

高雄市衛生局長期照護科科長李素華拿起手機點出畫面，只見高雄榮總的出備個管師傳來：「高榮有位個案資料上傳，麻煩督導簽審」、「「社會局的夥伴：高榮專案已有個案ＸＸＸ需要協助派案，資料已經寄到信箱。」不久，照管中心的督導立刻回覆「收到」，社會局人員也跟著回應：「明早進辦公室立即回覆輪派單位，謝謝！」接著，照管中心的照管專員又傳來：「回報，3/3收到的ＸＸＸ個案，身障福利科已經發公文，確定3/7開案。」

李素華表示，長照服務是「全人」的照顧，政府、醫院及長照服務單位間能否共同合作是關鍵，任一方缺了都不行。群組建立後每天LINE響個不停，雖然有點壓力，但溝通效率提升很多。未來試辦計劃會擴展到全市醫院，有可能每個醫院建立一個群組。

新北市衛生局：出院當週內，輔具、中風居家復健就到家 

新北市衛生局 在10多年前也將「出院準備轉介長照」的成效納入督考指標，為加速出院後獲得服務的時間，去年與11家醫院合作，加強出院準備服務的連結。先從經常導致長照需求的中風下手，推出 「黃金自立給付包」方案 。

一旦病患經醫師判定有恢復潛力（輕度到中度功能障礙），個管師就會與照管專員聯繫，在住院期間先幫病患申請返家後可能需要的一套「包裹式服務」。

新北市衛生局局長林奇宏表示，目前已可做到出院當週，就有物理治療或職能治療師到家協助復健、照服員協助沐浴、出院前購買的輔具也可獲得補助。

林奇宏表示，這項計劃也有「預防失能」的意義，去年10月試辦至今，有些病患功能恢復良好，3個月後就不需要再用到長照。不僅生活有品質，也省下日後會用到的服務資源。

此外，過去輔具若要申請補助，需等社會局派人到家核定後才能申請。為方便病患在出院當天就有輔具可用，也與社會局達成共識。只要經醫院出備人員核定、報備照管中心，民眾購買輔具就可獲得補助。「若病患願意用租的，輔具資源中心也會優先將二手輔具送給患者，並鼓勵日後再回捐，」新北市衛生局視察吳玉鳳說。

由於新北市幅員廣大、人口多，是台北市的1倍大，不易深入了解各地區的服務機構與品質，新北市仍將核定服務的主要業務交給照管專員，護理人員只要負責篩出可能需要長照的病患、做初步評估。

屏東縣衛生局：整合，從政府部門先開始

屏東縣衛生局 最近也開始嘗試「代理照管專員」的模式，將與出備服務做得較完整的屏東基督教醫院合作，希望在病人出院1週前就申請服務。屏東縣長期照顧管理中心組長葉家珠表示，目前個管師已訓練完畢，只差將照管中心的系統開放給醫院。

屏東縣長期照顧管理中心主任林秀芳表示，過去衛生局醫政科會定期評核醫院出院準備業務，2012年為更有效率促成醫院把需要的個案轉到照管中心，就把醫政科與照管中心合併。民眾向照管中心申請服務時，也會了解醫院是否有提供出備服務。每年與醫院開聯繫會議時，就會請醫院做相關的檢討。目前照管中心每個月的收案量，約有一～兩成從醫院轉介過來。