病人安全常被比喻是一個永無止境的旅程。

相同地，踏上旅途的美食家，也常聽到他們會沿路找尋滿足他們味蕾的口味，而最高層次是尋獲「醍醐味」極品！

格主從事病安工作多年，也一直在找尋病安的"美食之旅"，最近肯定體會到也品嚐到了病人安全(學)的醍醐味，基於「吃好逗相報」的精神，最近講給了一些「病安同好」聽看看有沒有道理。

但一開始，幾乎沒人聽懂格主所說病安的醍醐味，指的是什麼意思？

個人認為病人安全的醒醐味即是"RCA－根本原因分析"。以下簡單說明格主的看法！

什麼醍醐味？這是佛法中的一個名詞。最原始的意思是指精製乳製品有「五味」當中的最頂級美味，因此彷間(餐飲業)所形容的最高等級，一級棒的人間美食、極品、珍品(Exquisite taste)就等於是醍醐味。

或許是因為此美味的來源，是當年發生在十世紀的日本，所製造出來的乳製品，所以被傳承下來的日本人文化，似乎就有特愛醍醐味這個稱呼的趨勢；他們已習慣把它用在各行各業，並擴大解釋為各專業(學問)中的精髓，甚至是意想不到的最大樂趣(Thrill)及教誨(Teaching)。

提到上述的頂級乳製品，一般人大概就會連想到起司Cheese，其實醍醐就是Cheese，在病安領域，更不用多說瑞士起司理論了：Swiss Cheese Model=Latent Error Theory。

聽美食家說洞愈大的瑞士起司愈好吃，但從病安理論而言，學者卻警告這些洞愈大的防禦糸統，問題(風險)也愈大，因為增加貫穿並形成一直線的機率，導致事故的來臨。

講到病人安全，就是離不開病安文化，也離不開病安通報，因為兩者息息相關，但只有通報，卻沒好好分析檢討(如RCA)，也等於是沒有病安，通報等於多此一舉，浪費時間。

因此病安工作是不能沒有像樣的RCA，任何人為了瞭解病安的醍醐味(RCA)，絕不能不去瞭解瑞士風味美食的Swiss Cheese理論。

再者，病人安全學=病安文化 +病人安全管理 =從錯誤中學習(錯誤學Error-ology)。精通RCA這門學問，並執行精緻的RCA，是病安工作人員的崇高理想，因為要達到病安烏托邦(Utopia)的境地，各位必需已經追求到深奧的病安精髓，RCA正是符合醍醐味的涵義與條件。

所謂像樣的RCA，就是要確實做到「真相調查」，以無懲的態度，由跨部門組成的Team，運用人為因素的Approach，細心分析出來的。

而完整的RCA必需在找出根本原因後，研擬完善可行的行動計劃Action Plan，剛好，也是藉此可以考驗病安專職人員的知識水準與執行能力。因此，格主認為病安工作最大的樂趣，莫非是對警訊事件做有深度的RCA，真正找出「致命的」根本原因，並藉由團隊共同想出的病安策略後，一勞永逸地成功預防再犯同樣錯誤的成就感及欣慰感。

相信假如您也有品嚐過這種滋味無窮的經驗，那應該就能瞭解病安的醍醐味即是RCA的說法。

<延伸閱讀>
＊RCA會議的目的是要檢討學習而非懲罰