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| 2020/07/15 15:34:56瀏覽3046｜回應0｜推薦1 | |
Dirty Dozen(中文直譯:十二大禍因)一詞源自加拿大學者Gordon Dupont，在飛安領域算是職場須知，一般常識，專指發生(錯誤)狀況或失誤的一些誘因，或造成失敗的12個常見原因(factors)。
理論上，如未被發覺並避開，可能就會發生重大事故如空難，這就像是瑞士起司理論中的瑞士起司片，有大小不一的好幾個洞，理應設法處理的理論。 約10年前格主在傳授使用人為因素(Human Factors)的概念，作根本原因分析時，一再說明的一句話包括"Dirty Dozen"，就是常見的Human Factors Errors。 然而在醫療領域中似乎至今還沒太多人知道，如果上網深入搜尋，在某些臨床科如牙科，感染科，也能找到一些相關議題的文章。  前述約十年前在Blog講解過的觀念，在接下來的新版病安目標(二)中，終於出現有一條文強調「人為因素」在RCA的重要性，因此決定再把它拿出來給大家複習一下。
最近因為武漢肺炎(Covid-19)的大流行，導致全球很多醫療人員染疫。事實因為防護裝備PPE 的短缺而違規重複使用N95口罩及隔離衣等，時有耳聞，不幸的人就被感染，社會與論當然會對發生群聚感染的醫院，或因公殉職或出現職災犧牲者的單位/機構嚴厲譴責，但防不勝防，還能怪誰呢？ 所以今年的世界病安日(WPSD)的主題訂為「醫療人員的安全就是病人安全」，口號為「安全照護而同心協力」也是滿有意思的。 其實聞名全球的醫學中心，Johns Hopkins Hospital在去年4月曾被National Nurses United的公會組織，公開在2019 Dirty Dozen Employers的名單中，算是有警告性質的Wakeup call。
 原因是，有79%的護理人員曾經遭受過醫療暴力事件，另有一個數據說27%的護理人員認為，醫院根本就不重視他們的安危。 其他上榜的大企業也都成為被抗爭的對象，包括Amazon、American Hospital Association、墨西哥餐廳Chipotle、HardRock Cafe等，讓社會大眾給他們另眼看待，所以Dirty Dozen等於是一個要不得的企業形容詞。 目前武漢肺炎在美國的疫情仍然相當嚴重，相信絕大多數的該院護理人員大概對院方的待遇都不太可能很滿意，恐怕很難擺脫這個不太好看的燙手山竽，但為了職安，以下的12個風險如果沒有積極避開，還會惹出更嚴重的後果也在預期之中。  現在就再讓我們複習一遍好了，為了平常的臨床工作也好，防治Covid-19的第二波攻擊也好，甚至準備參加RCA觀摩賽也都很有意義！首先強調，沒有一定的順序，反正總共有12個，建議與之前的po文(在延伸閱讀可連結)，比對參考看看。 *Lack of Commuication有結構性的溝通模式如SBAR是基本功夫，建議使用Checklist
*Distraction常發生在邊講電話邊做事的人，結果遺忘原來想做或該做的事情
*Lack of Resources設備/不齊全，人力資源不足
*Complacency太有信心, Take it for granted，太有經驗，或太熟悉細節，但勿忘人都會犯錯，連猴子也有從樹上摔下來的情形
*Stress設法擺脫身心及情感方面的壓力
*Lack of Teamwork缺乏團隊合作，往往事倍功半，與團隊夥伴要互信有默契
*Pressure壓力可來自組織內，組織外部，有時還會加上個人的(家庭裡的) *Fatigue一個人如17小時沒睡就像酒測結果血中酒精濃度=0.05，24小時沒睡則是0.1
*Lack of Knowledge科學的進步，日新月異，沒有吸取新知，硬幹是有危險的，勿用猜的
*Lack of Assertiveness看到同事沒有做「對的」事情，卻沒有即時Speak Up或阻止他的個性是問題
*Norms不成文的規定或不好的習慣和價值觀(其實就是文化)，因別人都在做，為何不能做？
*Lack of Awareness這就是所謂的「狀況外」，沒有掌握全貌
＜延伸閱讀＞
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