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| 2019/06/27 10:28:45瀏覽3124｜回應0｜推薦0 | |
日前有媒體報導，一家產後坐月子中心發生抱錯嬰兒，又餵錯母奶的烏龍事件(Breastfeeding Mix-up)。
雖然利害關係者雙方說詞有些出入，不管是由誰先發現異常，實際餵錯奶的時間持續多久，應該沒有太多爭辯的意義，「奇蒙子」與態度的問題，大於健康上的問題～  但抱錯嬰兒及餵錯母奶都是事實，能夠檢討系統性的錯誤，預防再犯比較重要吧！ 本文在此不談雙方處理不舒服，或爭議事件的過程，或後續溝通協調的建議～抱錯嬰兒只是錯誤的開始，但餵奶的媽媽未加以確認是自己的孩子，就開使讓無辜的娃娃餵奶，所以也有人認為消費者也要負起部分責任。 事實生產後的母親往往非常疲憊，或許只看過自己生的孩子幾眼，加上室內燈光或許不夠亮，半夜也沒睡好，情有可原  ，其實外來人也很想知道，到底該機構的辨識步驟SOP為何？雙方是否曾約定要餵母奶前會互相確認？因為從來沒發生過？或許根本沒有這樣的規定或共識。雖然在國內這樣的烏龍事件很少因此而被報導，但格主卻很容易就找到，美國佛州的Orange Park醫學中心，在去年9月就發生過一個，其他在更早之前的報導及相關文獻也還不少！ 本來從病安的立場，辨識新生兒的作法並不是只有一種，美國JCI(國際聯合委員會,Joint Commission International）認為，最基本且最多人採用的就是～給新生兒帶上手或腳環(圈)，以確認手圈上的資料包括性別，生日及母親的姓(名)，而且全院只能有一種辨識新生兒的方法(2018)。
如媒體所報導的，此案例既沒有戴手圈也沒戴腳環，他們自創的方法在醫療現場，可能不是醫界的常識。  在生產數較多的嬰兒室裡，或許在同一天出生的嬰兒有好幾個，手環或腳環上印的或寫的母親姓名，也有可能相似，所以在諸多巧合的情況下，就有可能犯錯～當然也有戴錯手圈的故事，反正人都會犯錯，防不勝防。 近年一再強調，病人及家屬積極參與(醫療)的重要性，在此事件中，當嬰兒被抱來交給母親餵母奶時，如有母親參與核對的話，或許當場就能攔下誤判的經手人，頂多捏一把冷汗，以單純的一個Near Miss（跡近錯失）收場，皆大歡喜。  根據國外文獻(CHPSO Patient identification errors in infants and neonates Database)，餵錯奶事件可分為:
1.抱錯嬰兒(別人家小孩)給母親，但母親未發現錯誤，即餵母奶給錯誤的嬰兒喝 2.擠出的母奶被存放在奶瓶後，因處理過程發生錯誤(貼錯標籤)而送給別人家小孩喝，但結果都是嬰兒實際喝到的是非自己母親的奶汁(Newborns receiving wrong mother’s breastmilk)。 這樣的情形，相信有很多醫療人早已聽過零星個案了，雖然不足為奇，但確實整體而言發生頻率並不高，也不曾發生過太大的問題。 原則上乳汁視同其他體液(分泌物)，理論上可以成為某些病毒的感染源如愛滋病毒(HIV)、B型及C型肝炎(HBV, HCV)及Cytomegalo Virus，聳動的媒體報導，或許會讓一些人大驚小怪，但目前並沒有任何證據或案例證實。 美國的CDC（美國疾病管制與預防中心）建議一旦發生，仍必需向雙方家長說明清楚，並告知無需過度擔憂嬰兒有被感染的風險，或因餵乳者有服用特殊藥物而受影響。 但基於個資隱私保護法(HIPAA)，醫院無法透露他人的任何用藥狀況，讓喝錯奶的嬰兒的家長一直擔心著，何時才能抽血檢查以確認沒事，據說要等好幾個月後再做追蹤，所以對比較神經質的媽媽而言，這可以是一種精神折磨。 從以上大規模的辨識錯誤案例中，適合拿出來分析的，竟然有來自82個機構多達792例(以13個關鍵詞搜尋之結果)，其中發現：乳幼兒(設定為1歲以下)及新生兒的身分辨識錯誤，最常發生在檢驗科及外科領域即是抽血檢查(誤認病童，標籤貼錯等)，開錯刀尤其是割包皮手術(猶太人小男孩的習俗)等等，但與餵母奶相關的也有93例，文中特別提到抱錯嬰兒給媽媽的卻極端少見，只有4例，其他案例尚難從中想像。
總而言之，以上發生的辨識錯誤雖然是在坐月子中心，但在有接生服務，且比較有規模的醫院裡，也是有可能發生一樣的事件！
所有醫院工作者包括協助餵母奶作業的任何人，如果忽略辨識病人的SOP，或根本沒有完整的SOP可以遵循，都可能發生很多問題，例如讓醫師寫錯病歷、轉送人員送錯病人、診斷錯誤、檢驗/檢查錯誤(檢體錯誤)、導致開錯刀、輸錯血、給錯藥(打錯疫苗)等等，最嚴重的事態就是變成別人家的小孩，要驗DNA，尤其是面對無法溝通的兒科病人，如果家長又不積極參與辨識的話，可能犯錯的機率會更高。 目前台灣的八大病人安全工作目標，並未納入病人辨識，因為醫療管理的最高決策者認為，辨識病人的常識早已內化，比美國的NPSG厲害，所以就從八大工作目標除名～但，事實真的如此嗎？ 行內人士大家心知肚明，起因是身分辨識錯誤的各種醫療不良事件，還是不斷發生，這是台灣病安的一個漏洞也是隱憂！無論如何，格主只是想剛好利用這個餵錯奶事件，再次提醒醫療人～不要低估正確辨識病人的重要性，任意省略該做常規步驟的現象不能叫做「內化」，只是「偷懶」和運氣好沒出事而已！ ＜延伸閱讀＞
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| ( 知識學習｜健康 ) |
