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| 2018/06/26 12:12:32瀏覽10126｜回應0｜推薦1 | |
在比較大型的醫院裡，重症病人因大量失血，而需緊急輸血的情形並非太罕見。
 最近有人針對現行病安目標(三)中的某一條文提出疑問，而希望格主幫忙指點，到底在病安訪查輔導時，應該準備什麼東西給委員看？ 其實在病安訪查委員培訓課程中，格主已經提過個人見解，但已受評醫院，不見得會被其他委員要求和格主想法相同的書面資料，無論如何，區域級以上的醫院，希望理念上的落差不會太大，在此僅供參考。  雖然近年輸血這門學問，對重症病例的處置明顯有朝向「少輸血」的趨勢，因為有多方面的證據顯示其預後較好，然而仍有部分「愛輸血」的外科醫師，在病人出血量只有數百mL，及血紅素仍有7-8g/dL的情況下，依然很堅持要給病人輸一袋血而與麻醉醫師有爭執或起衝突，這是完全沒有科學根據的作法。
本文以下論述的，是針對手術全期，真正發生大量出血合併低血壓或休克的緊急處置～也就是為了維持或搶救病人生命，除非有宗教上的特殊理由，病人拒絕輸血以外，非得緊急輸血不可的狀態。 所謂「大量輸血」的定義，或許在書本上可以找到不止一種，但通常是指在24小時內輸注與病人總循環血液量Total Circulating Blood Volume(TCBV)等量或以上的醫療行為，或在3小時內以輸血換掉(Replacement of) TCBV 50%的情形，也有在24小時內總共輸注10-20單位Packed RBCs的說法。
急速大量失血，有高達每分240mL以上的報告。 但日本在約10年前，針對500床以上的醫院(n=384)做了一個全國性的調查，總共收集了大量出血(定義為5000mL以上)案例1650件，皆屬預期發生的事件，約佔整體輸血案例的7.4%，而屬於偶發事件的只有238例。 同樣是大量出血，如考量到時間因素(在24 vs 3小時內)，大量輸血與緊急輸血其實不宜混為一談，因為在應變措施上，兩種情形顯然有緊急度(迫切性)的差異，所以在備血工作的細節中不可能一模一樣。 例如因為病情嚴重，只好放棄做交差試驗(Cross-matching)，也有些醫院自訂緊急度I，指的是血品必需在5-15分鍾以內到位，緊急度II(在15-30分鍾以內)，及緊急度III(在45分鍾以內到位即可)。 有些情形，甚至不得不要省略掉血型檢查，所以在血型不明的情況下，緊急輸血的SOP應該包括O型紅血球濃厚液的使用，未做ABO Typing及已做ABO Typing，是否導入O型以外的異型適合血液的輸血，甚至Rh抗原陰性血的處理準則，以及為預防出現凝血功能障礙，早期給予紅血球濃厚液(Concentrate)搭配其他血品(FFP及 血小板，採1:1:1的比率)的近年趨勢，希望在院內輸血委員會的功能發揮下，應該都能被列入緊急大量輸血的作業規範。 需要緊急大量輸血的對象，通常是在術前已處於出血性休克的病人，其他原因可包括外傷、骨盤骨折、骨盤腔內臟手術、主動脈瘤破裂，肝臟破裂、於術中使用體外循環機的心臟血管手術、神經外科手術、癌症手術、肝臟移植、有嚴重粘黏需要剝離的手術、敗血症病人的手術，甚至(剖腹)產後大出血。
如此事關生命的重大危機，如同面臨災難一般，院方必需要有明確的緊急應變措施，組成一個由麻醉科、外科醫師、跟刀技術員、護理人員、檢驗科、血庫、醫學工程部門參與的團隊，各部門人員都有他們要負責的事，在此不一一深入敘述。 理想而言，需要確立一個指揮(命令)系統，但與非醫療的災難應變中心有指揮官(Commander)，在遙遠的地方坐陣的樣子完全不同，而是在現場實際參與解決血崩、血荒等「救災」工作，以便執行有效率的工作分配及運作。 總而言之，病安訪查時，委員(們)希望能看到，當手術團隊預知可能會有大量失血或面臨突發危機時，依緊急度(可自訂)的備血流程及監控輸血過程的書面資料(針對4W1H的Protocol)，如多儲備一些O型血液，及含凝固因子的血品在院內，以及當實際出現危機性大出血時，指揮系統及院內(血庫)，院外(捐血中心)各相關部門能為縮短備血時間的連繫方法、檢驗科配合人員的角色扮演，含領血、送血及雙人核對機制等等。 其他內容，可提及有助於風險管理的對策，如：使用條碼機做核對，必要時回收血液裝備(Cell Saver)、體外循環機、溫血器及快速灌血用幫浦(Pump)的備用，加強知情告知的程序，一年一次的模擬演習，以及預防大量輸血引起副作用及併發症的策略。 ＜延伸閱讀＞ |
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