由美國醫院評鑑機構The Joint Commission(簡稱TJC) 訂定的，所謂＂2018年版Pain Standards(主要是針對疼痛評估與疼痛處理的多項規定)＂，或稱＂Pain Management 　Guidelines＂，於年初剛才正式生效之際，格主在病安雜誌(WWW. PSQH.COM)上突然看到一則相關報導的趣聞，即是在去年11月，有美國西維吉尼亞州的4個城市，聯合起來向TJC提起告訴！

原因是藉由評鑑條文的要求，直接影響醫院政策，不但誤導類嗎啡藥物Opioid的成癮性，並導致醫師無限制的開立不安全劑量的這類止痛藥，讓該州成為全美國藥物(毒品)，中毒死亡率最高的地方(達41.5/100,000人)。

他們同時指控TJC串連(?)製藥廠，如生產OxyContin的Purdue Pharma，訂定積極控制疼痛的準則多年，而且此次修訂過程動作太慢！

旁人看起來，這個官司像是小蝦米想要對抗大鯨魚，但把矛頭指向TJC訂的評鑑基準是害人精的，真是頭一樁，但似乎也不是全然沒道理。

上述TJC的第一版Guideline，是在20年前訂的，經多次修訂過程的演變，其實可從疼痛醫學近年發展史中清楚瞭解，尤其是在美國疼痛學者Portenoy開始推廣非癌症慢性疼痛，也能使用類嗎啡止痛藥(Opioid)來治療的概念之後，醫師動不動就將它用在各種疼痛治療，逐漸變成眾人可接受的事。

在1996年American Pain Society的Dr. Campbell，發明了一句現在備受爭議的口頭禪”Pain as the 5th Vital Sign”，即是＂把疼痛當作是第5生命徵象＂，將它們劃上等號，同時也強調病人有免於疼痛的權利。

隨後又有「無痛醫院」的流行，甚至每年10月都固定有「全球抗痛日」的活動等等，似乎全球都開始重視疼痛評估與疼痛治療的事實，本來是件好事，而最大的推手或催化劑，莫非就是受到這句話，或這個口號影響最深的醫界本身，以及TJC評鑑條文對此的規範。

二十一世紀初開始，JCI的國際醫院評鑑委員也順水推舟，並經常會實際查看受訪護理人員，對疼痛醫療的認知與紀錄，是否有每天數次忠實呈現Pain這個Vital Sign～沒想到這句話的推廣曾是如火如荼，如今卻被美國醫界的很多人怪罪，是已過時的錯誤觀念，真是耐人尋味！

Opioid類止痛藥，從專家建議可以用，放心使用 ～因學者Portenoy當初說，慢性疼痛病人會成癮的機率只有1%，到各科醫師輕易使用，到開始流行，再到氾濫使用，使病人成癮，走上不歸路.......到底應該怪誰呢？

部分文獻確實誇大以類嗎啡藥物治療疼痛的優點，以致醫師改觀並氾濫處方(Overprescription)，不能否認的，就是國家政策的失敗，或許也能說是政策失敗，惹出的後遺症。

再加上另一點必需提及的是，因為掌管美國健康保險的CMS，一向採納TJC訂定的標準就是國家標準，可見TJC的評鑑基準，對全國四、五千家醫院的影響力有多大。

不僅如此，CMS在2006年開始引進，住院病人滿意度評分結果，可以影響醫院收入的制度(HCAHPS)後，32題當中，有題目問及＂住院中針對疼痛是否獲妥善處理？＂，面對將滿意度與健保給付掛在一起的制度，院方的政策當然是會要求醫護人員，積極評估疼痛並處理疼痛，所以才不會被病人評低分，結果造成財務損失，只好用更強或更多的Opioid，否則任何醫院在評比結果如排名接近殿末，可能被扣款高達總營收的2%，但JAMA雜誌去年5月認為至少在密西根州應該沒什麼影響。

因為疼通是一個主觀的症狀，尚無法正確量測，有天生比較怕痛的人，也有溝通困難及誇大描述的病人，更有謊報疼痛指數的病人，拿這些病人的滿意度來影響健保給付，確實有不公平之處，值得商榷。

因此在2016年，美國家庭醫學科學會及美國醫學會(American  Medical Association)等團體，先後發表嚴厲的聲明並公開呼籲醫界，只需要把疼痛當作是一個症狀，堅持捨棄「疼痛等於第5生命徵象」的說法，以杜絕醫師使用Opioid止痛藥，過度積極處理疼痛的亂象。

據瞭解，美國目前正面臨者全球史上，最嚴重的毒害危機(類嗎啡氾濫的疫情=Opioid Epidemic)，在2013年，因Opioid中毒而死亡的案例，已經超越車禍死亡人數，來到2017年已攀升到每天死亡142人。

我們光看兩個數據，大概就能推測美國面臨這個災難的嚴重性，美國人口約佔全球人口的4.6%，但全球嗎啡使用量的80%卻是在～美國。

話又說回來，或許TJC訂出的標準，是屬於稍微高了些的Pain Standards，但根據TJC網站上的內容，它並沒有要求要對每一位病人做疼痛評估，沒有規定每天一定要評估幾次，也沒鼓勵醫師要多開類嗎啡止痛藥，讓病人的疼痛分數(Numeric Rating Score, NRS)降到4分以下或0的字眼，甚至也沒有為「疼痛即是第5生命徵象」這句話正式背書的事實，因此有不需要為前述Opioid Crisis負責的口氣！。

身為疼痛治療的專業醫師，格主回想2000年11月在架設「台灣疼痛治療資訊網」時，曾經以「疼痛=第5生命徵象」當作卷頭語(序)並廣為宣傳，不料今天在時代變遷的趨勢下，不得不要對此項宣言說～再見吧！這個議論紛紛甚至是已被很多人推翻的口號。 要取消這個文宣總覺得有點不捨，但為了回顧歷史，決定還是把它留著。

結論是，取消或捨棄「疼痛即是第5生命徵象」的觀念，難免會讓疼痛醫學「倒退嚕」，但把疼痛治療標準訂得太高，確實間接導致了類嗎啡止痛藥醫病雙方都濫用的後果，說是政策引起的「醫源病」也是不違過，台灣朝野必需引以為誡！

＜延伸閱讀＞
＊尊重生命與人權的醫療品質: 疼痛=第5生命徵象