格主自今年3月中旬，因接受美國Patient Safety Movement Foundation(PSMF - 病人安全運動基金會)委任台灣區的Regional Network Chair(RNC-區域網路的主席)一職，而受邀出席7月13日，在美國維吉尼亞州Fairfax的Inova 心血管研究所舉辦的，年中規劃會議(Midyear Planning Meeting)。

開會地點距離華府(D.C.)並不遠，故為了舊地重遊，並順道參訪Johns Hopkins Hospital ，而提前幾天就先下塌於主辦單位建議，位於Mosaic District的飯店。

該飯店(Hyatt House)離會場只有5-7分鐘車程，有免費接駁車，附近安全又超方便的，非常適合去華府旅遊的旅客住宿。據說明年還是在此原地開會，先有心理準備也不錯。

此會議原則上是開放給任何有心，想為病人安全打拼的人免費參加，但總共僅限100個名額，其中（可能）有一些席次是保留給前述的RNC，原因是要商討的內容及進度追蹤，與這些人相關，此例行性會議只開會一整天，是用來追加討論平常每月一次，僅一小時的國際連繫會議上，無法做出決定的東西以外，其他議程滿滿，就如媒體(Business Wire)早已報導過的內容，且有繁體中文翻譯。

在開幕致詞中，主席Joe Kiani宣佈了一個突破性的好消息，就是加州醫院協會已與PSMF簽定協議，將大力推廣0x2020運動而獲得熱烈的掌聲，同時也正式宣佈，明年的高峰會議將在2月於英國倫敦舉行。

有幾場特別演講也都很值得注目，詳細演講內容，當天都有全程錄音錄影，有興趣的人上網後應該不難找到。

格主擬強調的是，英美兩國正在猛推的CANDOR，即是Communication and Optimal Resolution，這就是＂當責的態度＂，也是安全文化必需具備的條件，目前台灣病安普遍缺乏的要素。

另外想提的是，原來0x2020運動裡頭，所謂可拯救的生命到底是怎麼算出來的，可能很多人都有疑問，原來聽了演講以後才知道，PSMF的智囊團之一，就是有醫療大數據的大本營Institute for Health Metrics and Evaluation(IHME)在背後撐腰，能說是滿有公信力。

國內截至7月中旬正式登記，且承諾以行動響應0x2020運動的醫院共計19家，本來格主以為此行，可帶回更多對加入此行列的國內夥伴醫院，有助益的細節資料，但結果發現，只能在分組討論時，從6個APSS當中選擇2個Breakout Sessions參加，而且時間有限只有各60分鐘，加上發言者太踴躍，愛講話的人真的太多了，會中有很多議而不決的建議，是有點可惜，但～畢竟有些發言人聽得出來確實是很有心，雖然並不一定是病安專家。

格主事先選擇了APSS #1(安全文化)及#3 (給藥錯誤)，其實對其他的也很有興趣。前者在會議中，有人提到如何界定有安全文化的一些條件，例如：需要追加思考的方向包括：
1. Go beyond checklists(不是只有打勾的動作)
2. 職安狀況的自評
3. 手部衛生執行率
4. Commitment to resilience
5. CANDOR
6. 發生事故後對P & P (SOP)做了那些改變
7. 對語言能力不足(指外語)的病人，如何做溝通.....等等

另一場APSS#3的討論，在會議前給的討論資料最多(共10頁)，其重點擺在：Insulin給藥、嚴重低血糖、智慧型幫浦的使用、預防兒科領域的給藥錯誤(Ped. ADE)可善用手機掃描藥瓶(Vial)的APP，少用心算或可能犯錯的計算方法，這樣做雖有一理，但保證會讓美國人的算術越來越差吧！

其他還有抗生物的合理使用(Antibiotic stewardship)，以及將Drug shortage(如 Sodium bicarbonate, norepinephrine, ketamine, fentanyl等)當作是用藥錯誤的新概念。

在這個會議上，同樣是因為愛發言的人太多，討論沒幾樣就已時間到了，而坦白說，收穫不如預期多！

對格主而言，尤其受益良多的是，以往在每月一次的電話會議中，常聽到的幾個名字與稍有印象的聲音，這次都一一有機會碰面，並簡單做交流，包括Joe Kiani本人，PSMF的會務人員，以及來自巴西、墨西哥、印度、挪威及美國國內的多位RNC。

在近距離交談時，有幾次很想與他們拍照留念，但始終沒勇氣，是因為自始至終，除了有人拿出手機拍主講者的ppt以外，完全沒看到有任何與會人士在相邀合照。。。或許這就是外國人，很不能理解為什麼我們台灣就是愛拍照。

最後會議結束前的高潮時刻，是要公開投票表決明年度在高峰會議上，要導入的新挑戰(APSS  or Sub-APSS)，此時才首次看到，少數人離開會場，可見全體參與這個會議的積極度，是遠超過國內的。

這些早退的與會者，可能以為參加會議的目的已告一段落，由你們其他人去討論去投票就好了，自己只要看結果或跟著做的心態吧～結果提案被採納的多達二十幾個，但從中只要票選前五名當作明年的課題。

由於時間的關係，在計票的過程中，大家就開始往最後的聯誼交流會場移動，到了現場已有很多人開始喝酒與交談，已經是下午５點多了，主辦單位仍準備輕食招待，大家邊暢飲邊等待開票的結果。

但現場一下就擠進很多人而且圍在前面，當副董事長Ariana開始宣佈～第一名是＂鼻胃管的置放(NG Tube Placement)＂時，格主也加入大聲歡呼，因為這是我唯一認為最有意義的一項，其他隱約聽到 Patient Engagement及Drug Shortage，因為現場沒有使用麥克風，而且大家七嘴八舌太吵而聽不清楚。

目前這五項被票選出來的解決方案之推廣與執行，細節尚不清楚，後續再看網站上的公告內容吧!

在交流後結識的眾多外國朋友當中，最特別值得提及的，首先是一位現在靠小時候的回憶，還可以說一點點中文，他說他的中文名字叫大衛，學過注音符號又會寫毛筆字，小時侯家住天母，又唸過台北美國學校七年的「阿兜仔」，很想念台灣的＂米香＂，回美國求學後，在NASA工作過四年，現在經營跨國企業，專門為醫學院的低學年級做病安教育。

另一位，從外觀看來完全是白人的Johns Hopkins Hospital的年青外科醫師，卻是姓Lau，他表示祖母是香港的廣東人，他也略懂幾句廣東話。由於他在醫院裡也掛名在Armstrong  Institute，而且是在病安大師Peter Pronovost底下做VTE的研究。

因為這二位白人老外鄉親，在很多年前就已開始參與0x2020運動，所以也互相認識，此次挾著我一起暢談，同時都答應願意，為台灣病安牽線並且未來將國際病安大師Pronovost介紹與我認識，沒想到會碰到這麼有趣及奇妙緣份的兩位貴人，瞬間讓我對台灣病安與國際接軌更充滿了信心～由於預約要回飯店的接駁車是18:30，只好先走一步，向大家道別，並期待再相會！