(本文節錄自【如何處理車禍糾紛？】一書，法蘭客)
民事小額訴訟表格化訴狀是一紙應用相當廣泛的書狀，本訴狀範例係針對車禍僅造成車輛損害且求償金額在10萬元以下時，提供讀者撰狀參考之用。
小額訴訟表格化訴狀範例
一、當事人
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稱謂 |
姓名或名稱 身分證統一編號 或營利事業統一編號 |
性別 |
出生年月日 |
住居所或營業所 郵遞區號 電話號碼 |
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原 告 （說明一） 法定代理人 訴訟代理人 |
李○○ |
男 |
○.○.○ |
○○市○○區○○路○段○號○樓 |
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被 告 法定代理人 訴訟代理人 |
王○○ |
男 |
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○○市○○區○○街○號○樓 |
二、訴之聲明（即請求被告給付的內容）
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金 額 (請用國字大寫) |
新臺幣 伍萬 元 |
連帶給付 （說明二） |
□是 Ｖ否 | ||
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利 息 |
□ 民國 年 月 日 自Ｖ 起訴狀繕本送達被告之翌日 起 □ 附表所示利息起算日 | ||||
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至清償日止 |
利 率 （說明三） |
Ｖ五 □六 年息百分之 □二十 □其他： | |||
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違約金 |
□自民國 年 月 日起至清償日止，按 息 分之計算。 □自民國 年 月 日起至清償日止，其逾期在六個月以內者依上開利率百分之十，逾期超過六個月部分依上開利率百分之二十計算。 □其他： | ||||
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訴訟費用 |
Ｖ被告負擔。 □被告連帶負擔。 | ||||
三、原因事實
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□ 原告執有如附表一所示之票據，屆期經提示未獲付款。（請填寫附表一）
□ 被告積欠原告借款（契約內容如附表二），屆期尚有如訴之聲明所示之金額未付。（請填寫附表二）
Ｖ 被告因駕車不慎，撞及原告所有之車輛，致原告受有損害（車禍經過及損害內容如附表三）。（請填寫附表三）
□ 其他： |
附表一
支票：
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發票人 |
背書人 |
付款人 |
票面金額 (新臺幣/元) |
票據號碼 |
發票日 |
提示日 |
利息 起算日 |
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3 |
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本票：
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發票人 |
背書人 |
付款人 |
票面金額 (新臺幣/元) |
票據號碼 |
發票日 |
提示日 |
利息 起算日 |
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1 |
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2 |
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3 |
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附表二
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借款人 |
連帶保證人 |
借款金額 (新臺幣/元) |
借款日 |
清償日 |
利息、違約金 |
其 他 |
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附表三
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時間：民國 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○ 時 ○ 分 | |
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地點：○○市○○區○○路與○○街口 | |
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原告車牌號碼：AA＝**** |
被告車牌號碼：CC－**** |
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經過： 被告於民國○年○月○日○時○分許，駕駛車號：CC-****之自用小客車沿○○市○○區○○路北往南方向行駛，行經○○路與○○街口時，本應注意車前狀況，且依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意前方有無來車，即逕自行駛，適原告駕駛所有車號：AA-****之自用小客車沿○○街東往西方向行駛，行經○○路與○○街口時，被告竟闖紅燈行駛，被告之自小客車左側遂撞上原告自小客車右側，致原告自用小客車前方保險桿毀損、引擎蓋板金凹陷、水箱破裂，修理費用共計新臺幣 50,000 元。 | |
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損害：Ｖ 車輛修理費：新臺幣 50,000 元 □ 營業損失：新臺幣 元 （每日營收：新臺幣 元，共 日） □ 其他： | |
四、證據（影本）
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□票據 張 □退票理由單 張 □借據 張 □存證信函 張。 |
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Ｖ發票1張 □估價單 張 Ｖ車損照片 張 Ｖ其他：車禍資料 |
此 致
臺灣 ○○ 地方法院 簡易庭
具狀人 李○○ 印 （蓋章）
撰狀人 （蓋章）
中華民國 年 月 日
填表說明：
一、原告或被告如果是個人，且不住在戶籍地，請另記載聯絡地址或送達代收人的姓名、地址。
原告或被告如果是公司，請記載：名稱、營業地址，並在「法定代理人」欄填寫公司負責人資料，記載的內容與原告或被告為個人時相同。
二、被告有二人以上，如法律明文規定或當事人間契約約定應對原告負連帶清償責任時，請選擇「是」。例如票據發票人與背書人之間、共同侵權行為人之間及債務人與連帶保證人之間等皆是。
三、有關利率的規定
(一)應負利息的債務，如無約定利率，而法律也沒有特別規定的情形，以年息百分之5計算利息。（民法第203條）
(二)票據執票人向票據債務人行使追索權，請求支付票款時，如無約定利率，以年息百分之6計算利息。（票據法第28、124、133條）
(三)約定利率如果超過年息百分之20，債權人對於超過部分的利息無請求權。（民法第205條）
應注意事項：
一、起訴時，應於起訴狀原本後附上起訴狀影本，影本的份數是被告人數加一份。
二、起訴狀中所引用的證據，如屬文書，請影印後提出，每份起訴狀影本後也應附證據影本。
法蘭客 著作
有糾紛？找調解會！(即將出版)
法律保護誰？
如何處理車禍糾紛？
出車禍了！然後咧？
請問
去年11月份我在租賃公司租車，與劉姓先生發生車禍，
經調解幾次無法達成共識，我現在需要向劉先生提告民事賠償。
1.那麼我除了要寫一份車禍的債權讓與同意書之後(租賃公司讓與我本人)，
我就可以寫民事起訴狀來提告劉先生了嗎？(提告資料已都齊全)
2.民事起訴狀寫法是 原告是寫我名字？被告寫劉先生名字，這樣就行嗎？(其他小項目我會寫)
租賃公司需要寫進去或是註明什麼？具狀人底下需要寫什麼債權人轉讓人之類的嗎？
因為是走小額賠償，所以之前有到簡易法庭提出訴訟，
但因為那時是以租賃公司代理人訴訟，所以只能賠償車子損失，
法官問我要不要以我個人名義來提告，所以我決定由自己名義。
但是民事起訴狀(簡易型) 不確定是否要將租賃公司寫進去，
所以想請教您這個小問題，希望您能幫我解答，謝謝！！
Q1.那麼除了要寫一份車禍的債權讓與同意書之後(租賃公司讓與我本人)，我就可以寫民事起訴狀來提告劉先生了嗎？(提告資料已都齊全)
A.是的，取得租車公司債權讓與同意書後，便可以自己的名義為原告，以劉先生為被告，起訴求償。
Q2.民事起訴狀寫法是 原告是寫我名字？被告寫劉先生名字，這樣就行嗎？(其他小項目我會寫)
A.是的。
Q3.租賃公司需要寫進去或是註明什麼？具狀人底下需要寫什麼債權人轉讓人之類的嗎？
A.這應該是在訴狀中「事實及理由」項下去說明，因車主原為租賃公司(可檢附行照佐證)，因已將得請求車損賠償之債權讓與你 (檢附債權讓與證明文件)，故由你來向被告求償之說明。
Q.因為是走小額賠償，所以之前有到簡易法庭提出訴訟，但因為那時是以租賃公司代理人訴訟，所以只能賠償車子損失，法官問我要不要以我個人名義來提告，所以我決定由自己名義。
A.這部分我就不太了解了？
如果租賃車因車禍受損而得請求車損賠償的部分，已透過簡易訴訟處理了，那以你個人名義的部分，是要求償什麼？
何況若能以你個人名義求償的部分，為何還要租賃公司的債權讓與證明？本人不太能理解？
Q.但是民事起訴狀(簡易型) 不確定是否要將租賃公司寫進去，所以想請教您這個小問題，希望您能幫我解答，謝謝！！
A.無果是你已先將租賃車修復，故就自行先墊付的修車費，透過租賃公司債權讓與的方式而以自己名義去向被告劉先生起訴求償，這樣是OK的，但上一段的問題我個人就不太了解，除了租賃車有受損外，你是否還有其他的損害需要透過取得租賃公司債權讓與的方式，才能向劉先生求償？
如有需要，請再留言詳加說明才好回覆。
以上說明~請參酌
如果漏水問題已解決，單純要求償損害，也就是金錢賠償而金額在10萬以下的話，
是可以走小額訴訟的途徑。不過本人目前沒有這樣的範例可供參考，
其實寫法和車禍小額訴訟求償的方式差不多，建議你到法院買小額訴狀時，
順便請訴訟輔導科的櫃台人員指點一下即可。
以上說明~請參酌
法蘭客.車禍處理一本通 於 2016/08/10 22:08回覆
法蘭客你好：
想請教一下，我於104/12/13在新竹停等紅燈時，被對方從後方推撞(初判表我方為零肇責，對方100%)，由於車子牽不到三個月，被撞的也蠻慘的，雖然修理好了，但還是覺得不是很好開，有點想賣掉，因為此車禍明顯造成我後續交易的貶值。因為我告知對方，需理賠我這個部份，但對方完全推給保險公司(對方和保險都是在桃園)，後續上了調解委員會，對方未到，還找了新竹區的保險員來談，新竹區保險員完全不了解狀況，因為調解不立成。後來，我自行去汽車商業以會申請鑑價，今日報告已出來，車子確實因此車禍折損10萬，申請費用6千。請問我的民事訴訟狀要怎麼寫？因為無體傷，可請求精神賠償嗎？因為為了求償這個部份，我花了好多的時間去請教別人和找資料和尋問要怎麼鑑價？整個感到明顯的精神折磨！
法蘭克您好：
請教以下兩個問題：
謝謝您的協助。
抱歉
在另外補充
我爸的車也有刮傷 凹陷
左側車門上緣處
也有收集了部分的遮雨棚碎片
我爸說不跟對方計較
沒想到對方回答 "那你為什麼要跟我計較"
說真的我真的心裡不是很舒服
之後11點半的通話之後
對方不願意修復 葉子板 跟 保險桿
對方說那就請警察來吧
請問我該怎麼辦...(h710516@hotmail.com)
你好 法蘭克先生
我想請教一個問題
我的車子在8月8日的颱風凌晨1點被隔壁的隔壁鄰居
冷氣積分離器的屋簷砸傷
造成的損毀有
1.左方的保險桿
2.左方的葉子板 以上承放現狀的溝痕
3.引擎蓋 由右至左的多次刮傷
4.擋風玻璃 左上角刮傷 由右下往左上
5.A柱多處上下刮傷
6.車門上方以及雨遮多處上下刮傷
7.車門約中間一處凹陷
8.車頂多處刮傷 以及凹陷
8月8日晚上9點通知對方 對方答應願意處理
因為是去年底12月初的車 所以對方主動提出回原廠修復
也因為對方口頭答應 所以就沒有報警處裡
最主要我們是剛搬來這個地方
不好意思跟鄰居打壞關係
8月13日給了對方維修清單費用約37400
對方看了感到誇張 所以提議去認識的車廠
約8月14日下午
8月14日下午 我打了對方電話後 對方不沒有接 也沒有回覆
直到下午五點 對方接了電話說 葉子板 以及 保險桿是狗咬的
不願修復
晚上9點我到了警察局詢問了相關意見
警察局說 只能送調解委員會 如果上法院可能因為風災不了了之
之後晚上約11點半 對方打了電話說只願意修復A柱以及車頂
對方說 其他地方也可能因為在未來的時候 可能因為行車會有碰撞 或者是被小石頭刮傷
所以可以不用修復
請問我就只能因為風災就這樣忍受嗎?
我的心真的很痛
(h710516@hotmail.com)留言敬悉：
你的車在颱風夜被鄰居裝設的冷氣機分離器屋簷砸傷
造成車輛部分損毀，如果你能證明起因是鄰居所裝設的冷氣機分離器屋簷有何安裝上的瑕疵或不當，才造成你車輛受損的結果，你自然可以就實際所受損害來求償。
留言所述，該鄰居似未否認不賠，也未歸咎於天災所致，只是賠償的範圍與金額未能達成共識，警察說可先去調解委員會調解，當然這是好的建議，可避免訟累；但若調解不成，你還是要上法院起訴求償
至於法院會不會以風災為由而認定屬不可抗力之事變，非人為疏失所致？這部分要看被告的鄰居如何主張，法官依法並不會直接代被告就此事實認定。
所以也不會有不了了之的情形發生。
既然鄰居爭執的是賠償的項目與範圍，如果雙方透過調解時，能各退一步，就看你設的賠償金額底線為何，來決定是否要與鄰居在調解階段和解，或是調解不成後，將來再訴請法院公斷。
以上說明~請參酌
法蘭客.車禍處理一本通 於 2015/08/16 13:32回覆
留言敬悉：
所謂事出必有因果。車禍肇責判斷的因果關係，是相當的因果關係，不能無限上綱。你請甲載你到某地，途中發生車禍，主因若是甲違規左轉撞上對方直向車，那麼車的發生的因果關係便是甲違規的行為所致，除非是你要求甲違規或是因為趕時間，所以要求甲騎快一點，否則一般說來乘客因車禍而受傷，大都是要求造成車禍的駕駛或騎士負責，沒聽過乘客要負責的。
甲說此事因你而起，要求你賠修車錢，如果沒有上述所說的特別情況，這個因果關係也未免扯的太遠，甲的說詞並不合理。
至於你是否要參加他們雙方的調解？因你有受傷的事實，若你想要求肇事者負賠償責任的話，你當然可以去參加調解；如果你不想求償，沒去當然不會怎樣，你也不會被政府追查。
如果你要提告甲，因甲有違規的事實，是車禍肇事原因，你當然可以提告求償；如果甲要告你(指民事起訴求償)，應該是告不成的。
以上說明~請參酌
還不出來，也要想辦法去借錢來還。如果調解成立，又還不出錢來，法官要如何就詐欺部分給你判緩刑的機會？
事有輕重緩急，兩害相權取其輕，因此你應該先把你所面臨的這個問題優先處理，否則還不出錢給被害人，不但判緩刑的機會沒有，難道還要法官判你原可易科罰金的六個月以下有期徒刑，然後也是說沒錢繳罰金，寧可選擇坐牢並留下前科不成？
以上說明，請三思
法蘭客.車禍處理一本通 於 2015/08/12 19:56回覆
我不是開玩笑啦...當然沒有心情開玩笑 我的意思是最普通的那種安全帽 我該怎麼知道緩起訴還是緩刑呢? 我看了很多但還是有疑問不好意思 很謝謝您回我
還有請問一下去警局做完筆錄之後呢? 我想盡快找對方和解QAQ
我知道你不是開玩笑；不過你真的不必太擔心，我指的是~再壞的結果，也不會去坐牢，畢竟牢裡可不是關這種屬於微罪的被告。
基本上~想獲得檢察官緩起訴或法院緩刑的機會，都要與被害人先達成和解；當然~犯後態度還要當庭表示悔悟才行。如果無法得到緩起訴或緩刑的結果，通常就是判六個月以下得易科罰金的有期徒刑或拘役。只要於期限內把罰金繳了，也就沒事了 (只是會有所謂的前科)。
以上說明~請參酌
法蘭客.車禍處理一本通 於 2015/08/06 18:10回覆