背景說明：

DSM-5推出前已激起諸多爭論，當時NIMH聲言DSM-5無法反映精神疾病的神經學最新研究成果，推出自己的研究領域準則 (RDoC)，反映了偏重精神醫學生物學病因的看法。而英國心理學學會不甘示弱，也反擊聲言要為精神醫學的診斷進行典範轉移，強調心理社會因素才是個案精神痛苦的核心，不贊成DSM的以統計方式所作診斷分類，這是偏重精神醫學的心理社會因素的看法。其宣言內容請看：

http://kfj0036.blogspot.tw/2013/06/blog-post_10.html。

　　英國心理學會最近發表一份報告「瞭解精神病與精神分裂症(Understanding Psychosis and Schizophrenia)：為何有些人聽到聲音、相信別人覺得奇怪的事、或看來與現實完全脫節。」它質疑我們針對精神疾病的思考方式及抗精神病藥物治療。原文摘要見www.understandingpsychosis.net。為此Allen J. Frances, M.D. 2014-12-15在其部落格「Saving Normal」發表文章作回應，內容精闢，頗多可供精神醫療從業人員參考之處。今將其譯出，以供參考。（明體黑字為Allen 的文章, 黑楷體為Allen引用Anne Cooke的文字，譯註則用藍楷體呈現）

　　「針對英國心理學會的報告：「精神病(Psychosis)如何最佳理解奇怪經驗」，並陳對此的正反意見(Pro/Con: British Psychological Society Report On 'Psychosis' How best to understand strange experiences )」，原文請見

http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201412/procon-british-psychological-society-report-psychosis。

　　「精神病(psychosis)」和 「精神官能症(neurosis)」的原始字源及當前用法一直令人混淆。「精神病(psychosis)」字面上表示「靈魂」或 「心靈」 的疾病，但 100 年以來這名詞只被用來描述至少部分成因是大腦功能障礙最嚴重形式的精神疾患。

　　「精神官能症(neurosis)」的字面意義則是神經的疾病(註：故舊譯神經症)，但 200多年以來，這名詞已被用來描述一群大多較輕微的精神疾患，它與任何腦病相比都更明確與「心理學(心靈的研究)」或社會壓力有關。

　　「精神病(psychosis)」一詞應如何使用，近年來很混亂也爭議很大，甚至被懷疑根本應廢除。

　　英國心理學會的臨床心理學心理社會部門最近發表一份報告「瞭解精神病與精神分裂症(Understanding Psychosis and Schizophrenia)：為何有些人聽到聲音、相信別人覺得奇怪的事、或看來與現實完全脫節。」此文由Anne Cooke編輯，它由心理學的觀點來看這些經驗，並質疑我們針對精神疾病的思考方式。它可由下列網址免費下載www.understandingpsychosis.net。

　　Anne 支持這份報告，而我(Allen)將批評它的看法。

　　Anne 文中寫道：

 　　我們的報告有兩個主要目標。首先，它想為那些有這類經驗而被我們認定有精神病的個案及其家人提供資源。其次，我們希望它將不僅在精神健康服務，也在更廣泛的社會層面導致重大變化。

　　我們的夢想是這報告將帶來各方態度的根本改變，讓有這些經驗的人不再面對偏見、恐懼和歧視，而會發現他們能得到周圍的人心胸開闊地接受與協助。

　　本報告由一群來自英國八所大學與國民健康服務部門的傑出臨床心理學家執筆，也有一些曾有精神病親身經歷的人參與。它回顧目前的知識，其結論對於我們理解「精神疾病」的方式及心理健康服務的未來都影響深遠。

　　許多人相信精神分裂症是一種可怕的大腦疾病，使患者變得不可預測及有潛在暴力危險，並且只能經由藥物控制。但此報告概述了最近的研究，提示了這種觀點是錯誤的。此報告宣示：

• 我們認為「精神病(psychosis)」的問題，即聽見聲音、相信別人覺得奇怪的事、或看來與現實完全脫節，也能經由我們理解其他心理問題（如焦慮或害羞）的相同方式來理解。

•精神病(psychosis)常是創傷或逆境以某種方式衝擊到我們經驗與解讀世界的方式而反應產生。

•精神病(psychosis)很少導致暴力。

•沒有人能肯定是什麼造成了某一特定人的問題。唯一的方法就是與他一起坐下來試著找出此問題。

• 提供的服務不應堅持個案看待自己是生了病。例如有些個案寧願把自己的問題看成人格的一部分，有時讓自己陷入麻煩，但他們並不想改變。

• 我們需要投入更多來預防不平等待遇和兒童虐待。若資源只集中於治療現存的問題，就像費力想擦乾地板卻讓水龍頭持續嘩啦嘩啦開著。

　　精神病可經由理解其他心理問題（如焦慮）的相同方式來理解，這是近年來最重要的發現之一，我們提供的服務需要作相應改變。過去我們經常視藥物為最重要的治療形式，雖然藥物有其重要性，我們現在需要專注於幫助每一個人，使他們理解自己的經驗，並找到確實有效的幫助。

　　感謝你，Anne 。我歡迎你努力澄清並去污名化「精神病(psychosis) 」這令人困惑的術語，我也衷心同意針對所有經驗最重要的是關注其心理與情緒的意義，並瞭解其發生的社會背景。

　　但我很擔心你的報告將製造出人意料的眾多問題，而可能無意中延續而非消除這定義的混亂和污名化，特別是那些有精神病經驗又屬最嚴重損害的個案。

　　最根本的問題是此報告太鬆散也不專一地使用「精神病(psychosis)」一詞，把很多極不相同的狀況混為一談，這些狀況只要給予分別診斷都能更佳理解。

　　我能想到至少六種不同方式運用「精神病(psychosis) 」一詞，每個在嚴重性、長期性、臨床意義、病因、及治療都明顯不同：

　　用法一：精神病(psychosis)常被誤用來描述偶爾經驗到幻覺的任何人。這忽略了一個事實：一般人群中10%自我報告曾有過幻覺經驗，而20%曾與天使或魔鬼有直接接觸。參見http://abcnews.go.com/US/story?id=5833399。我們已忘記歷史上最偉大的領袖們有些有幻覺經驗，包括巫師、聖徒、藝術家、作家、和大多數宗教的創始人。如果在十五世紀用這鬆散方式定義精神病，那麼聖女貞德會被拘禁在醫院內並給藥治療，而無法領導法國軍隊爭得勝利。並非每個不尋常的經驗都是精神疾患的證據。「精神病(Psychosis) 」一詞應只用於那些無法現實認識幻覺為虛假、和伴隨顯著痛苦及人際和職業功能已重大損害的個案。（譯註：對應的DSM5診斷是：無診斷、或未註明之精神分裂譜系及其他精神病疾患）

　　用法二：短暫精神病(Brief psychosis)被認為是一種精神疾患，但它只是短暫發生且預後良好，沒有理由預期它會造成長期損害。其症狀反應於壓力源而突然出現，通常同樣突然地消失（尤其若壓力源消除），通常不再出現。這狀況在許多文化很常見，我在首次遠離家鄉的大學生、在異郷旅行的遊客、及正遭逢可怕事情的人之中常看到。即使需要給予抗精神病藥物，也很短暫。（譯註：對應的DSM5診斷是：短期精神病疾患）

　　用法三：酒精、藥物、或毒品的中毒或戒斷都可能引發精神病。只要中毒狀態消褪並且之後遠離此物質，此症狀通常即迅速消失。同樣地即使需要抗精神病藥物治療，也很短暫。（譯註：對應的DSM5診斷是：物質/藥物誘發之精神病疾患）

    用法四：若內科或神經科疾病造成精神病，當疾病本身改善，其精神病狀況常常也好轉。在短期內或若此病已不可逆轉，抗精神病藥也許有必要，但往往被過度使用，尤其在人手不足的老人安養院，已嚴重減少用藥老人們的壽命。（譯註：對應的DSM5診斷是：其它醫學狀況造成的精神病疾患）

　　用法五：部分雙極疾患及重鬱疾患的個案也會發生精神病，通常屬陣發性，常需要短期抗精神病藥物治療，常無必要延續長期使用。（譯註：對應的DSM5診斷是：伴隨精神病特質之雙極疾患、伴隨精神病特質之憂鬱疾患）

　　用法六：在精神分裂症和妄想疾患，其精神病可屬於原發性，常使人失能及慢性化。神經細胞不正常活化應屬最重要的致病角色，雖然在此病的發病、復發、和治療之決定因素，心理因素、壓力源、和社會支持也確實很重要。在急性期抗精神病藥物治療幾乎總是必要，也可能需要長期使用以防止嚴重與慢性化的功能障礙。在美國有六十萬嚴重病患被關在監獄或無家可歸，原因是無法得到可用的治療和及足夠的住房。我最擔憂的是這群，因為他們受苦最深，且如下列報告所述這群人最易於被推託與忽視。http://m.huffpost.com/us/entry/5654808

　　英國心理學會反診斷的偏見造就了一份會引發誤導的報告，它將所有那些差異極大的「精神病」用法混為一談，因而失去對預後與治療很重要的精準度。

　　該報告針對「精神病」藥物治療和心理社會介入的角色作的陳述也極籠統，本質上當然毫無意義，因為甚多陳述都是以偏蓋全。每個用到「精神病」之處都應該個別考量，因為每處都需要個別考量的回應。

　　社會心理介入和治療在所有的個案群都很重要，也太常被只遵循狹隘醫學模式的執業者忽視，因此這份報告雖然有著偏向心理社會因素的偏見，仍然很有用。但是它將各種「精神病」混在一起的作法卻掩蓋了一個事實，即在某些個案群體的心理社會因素比其它群體更居核心。

　　同樣地，此報告反藥物的偏見則有助於指出一項事實，即抗精神病藥物往往在沒有適應症狀下開立，或用藥時間過長，或所用劑量比需要的更高。但同樣的它將各種「精神病」混在一起的作法，也掩蓋了一個事實，即在某些個案群體藥物治療極為必要，而在另一些群體則否。

　　現在簡述如下：

第一群（譯註：偶爾經驗到幻覺而無功能損害者）可能完全不需要治療，只要給予保證這屬於正常範圍。

第二群（譯註：短期精神病疾患）通常需要短暫的社會心理和藥物治療。

在第三群（譯註：物質/藥物誘發之精神病疾患）與第四群（譯註：其它醫學狀況造成的精神病疾患），其精神病性症狀本質屬次發，通常屬於暫時發生，其治療應專注於其原發性物質使用或身體疾病問題。

在第五群（譯註：伴隨精神病特質之雙極疾患、伴隨精神病特質之憂鬱疾患），精神病性症狀的發生皆伴隨著情感發作，通常當此情感發作已被成功治療後即消失。

第六群（譯註：精神分裂症及妄想疾患）則需要抗精神病藥物以治療急性發作及減少復發風險，雖然在穩定個案長期使用的作法較具爭議性，而應在每個個案都衡量損益後再決定是否長期使用。

　　抗精神病藥物確實已被過度使用，但在第一群以外的所有個案，短期使用通常很有用，而在第六群個案，長期使用甚至是最安全的選擇。

　　五十年前，成千上萬的人在違背自己意願狀況下被囚禁在精神科醫院，這份報告針對病患權利及反對精神醫學強制治療的強硬立場，在當時也許很有道理。但目前最頻繁、最持久、也極其剝奪病患權益的是什麼？並非來自於精神醫學的強制治療，而是病患們被監禁獄中或無家可歸，為美國（也越來越多在英國）的嚴重精神病患者而言，這才是真正的威脅！就此而言此報告似乎是不食人間煙火及易誤導。參見http://t.co/VKJnECBEMK 。

　　所以此報告的基本問題是其以單一非診斷的方式來趨近 「精神病」，因而它隨之而來的廣泛建議只對某些人在某些情況下行得通，但在不同情況下的另一些個案，若遵循此報告則可能是一場災難。這份報告樂觀地強調社會心理病因及治療如何完美適合某些「精神病」患者，同樣也完美適合其它個案。但那些精神障礙最嚴重、被困在監獄或路倒街頭的患者，他們得不到治療和服務，若針對這些人還強調「精神病經驗」的正向價值，看來很不合宜。對於那些症狀嚴重且判斷力極差的患者，若強調病患權利以避免精神醫學強制治療，反而很可能讓他們落入災難。

　　最反對精神疾病診斷、藥物治療、及強制醫療的是那些曾深受其害的人，他們免於精神醫療反而過的更好。對於彰顯並遏制當前大規模過度使用藥物及非必要的限制病患選擇，他們的大聲反對藥物治療和非自願治療非常有用。但他們不接受治療的愉快經驗，不能推廣到那些嚴重生病極度需要用藥以避免更糟糕預後的病患身上。我擔心這篇報告可能會說服那些需要治療的人放棄治療，造成意想不到的負面結果。

　　讓我們不要強調過度泛化又會誤導的概括陳述，而應聚焦於每一個別個案應如何最佳處理。當人們憑藉常識討論真實的生活情況時，強烈的意識形態分歧經常消褪。請參考http://m.huffpost.com/us/entry/4038218 。

　　Anne ，我要再一次謝謝你激發這一討論。

　　Anne 的最後的評論：「Allen，謝謝你，我完全同意以偏蓋全(one-size-fits-all)的做法並無助益，那絕對不是我們報告的主張。我們也不一定提倡使用「精神病(psychosis)」這術語。將其顯示於報告的標題只是為了指明這報告是針對那些會受此標籤吸引的人。當人們被告知『你有精神病！』之時，他們將需要他們能夠google 網路搜尋我們的報告。我們建議使用人們常用的日常英語來描述他們的經驗，例如『聽見人說話的聲音』。若你似乎在暗示你能區分出有「真正」精神疾病的人，我們則建議一種不同方式：為我們每一個人，我們的經驗和此經驗與各種「原因」的相互作用都不相同。對某些人來說，生物學因素很重要，但對我們許多人，生活事件與環境更重要。我們永遠不能確定能完全知道某個人問題的成因。要弄清楚是怎麼回事及怎樣作有幫助，唯一有效的方法是陪他坐下來並傾聽。你提出了疾病分類這議題，針對為各種目的而將經驗分類成不同的類別提出質疑它是如何有意義或有用，這報告能提供一些幫助。我猜想造成的爭議將比我們在此的辯論更激烈，但我期待這樣的辯論。」

　　譯註：不可否認在國內精神醫療對精神病的診斷相當鬆散，不少曾因物質使用造成精神病或根本屬於人格疾患的患者，在被宣判為慢性精神分裂症後被長期住院，而抗精神病藥物的劑量也常超過教科書的建議。本文或能讓我們有所反思。