案例事實：黃００與林００原係好友，年初某日林００因生意上之需要，向黃００借錢周轉，言明半年後清償，恐口說無憑，遂再簽發遠期支票乙紙交給黃００。

黃小姐不疑有他，遂依票額所載之金額借予林某10萬元，詎料屆期向金融機構提示後，卻以林某存款不足為由而遭退票。

黃００當初沒有要林００寫下白紙黑字的借據，如果她想要透過法律程序去要回這筆借出去的錢，其實她還可以透下的方式～【請求給付票款】訴訟程序來主張：

民事起訴狀

案號：００年度０簡字第00000號                股別：

訴訟標的金額：新台幣100,000元

原      告    黃００  女  民國00年00月00日生 

     國民身分證字號：K200000000

      住：臺北市００區００路０號

      郵遞區號：　　  電話：

被      告    林００  男  

　　　　　　　　      住：臺北市００區００街０號

 　　　　　　　      郵遞區號：　　　電話：

為請求給付票款事： 

訴之聲明：

一  被告應給付原告新台幣100,000元及自102年08月10日起至清償日止，按年息百分之六計算之利息。 

二  訴訟費用由被告負擔。 

事實及理由：

緣原告執有被告簽發102年08月10日簽發，付款人為００市農會００分部，票額新台幣壹拾萬元整，票號：FA0123456之支票乙紙 (下稱系爭支票，證1 )，未料屆期經提示後，系爭支票竟不獲支付 (退票理由單，證2 )，雖經一再催索並寄發存證信函 (證3 )催告，仍置之不理，爰依票據法律關係，請求 貴院判決如訴之聲明。 

證據： 

1 系爭支票影本 (影本) １張

2 退票理由單(影本)1紙

3 存證信函、郵件收件回執影本

      此致 

臺灣００地方法院     公鑒

中     華     民     國    102   年    00   月    00   日

                           具狀人           (簽名蓋章)

                           撰狀人           (簽名蓋章)

註：本於支票的票據關係請求票款給付時，要注意票據法有關請求權的時效。

按票據法第22條規定：

票據上之權利，對......。對支票發票人自發票日起算，一年間不行使，因時效而消滅。

匯票、本票之執票人，......。支票之執票人，對前手之追索權，四個月間不行使，因時效而消滅。其免除作成拒絕證書者，......；支票自提示日起算。......。

匯票、本票之背書人，......。支票之背書人，對前手之追索權，二 個月間不行使，因時效而消滅。

票據上之債權，雖依本法因時效或手續之欠缺而消滅，執票人對於發票人或承兌人，於其所受利益之限度，得請求償還。  

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