Br Dent J. 2008 Aug 23;205(4):173-6.
Pre-operative fasting for intravenous conscious sedation used in dental treatment:
are conclusions based on relative risk management or evidence?
McKenna G, Manton S.
Dundee Dental Hospital, University of Dundee, Dundee DD14HN. g.mckenna@ucc.ie
Abstract
Intravenous sedation is a widely used pharmacological method of patient management commonly used in dental surgery for the treatment of anxious patients. Variety exists in fasting regimes between different centres offering dental sedation, with some advocating starvation in line with general anaesthesia protocols and others not enforcing starvation at all. The currently available guidelines on fasting protocols are ambiguous and open to interpretation partly because they are based on expert opinion rather than evidence-based research. This article reviews the available evidence on the subject of pre-operative fasting and discusses current guidelines.
‧ There is an historical association between sedation and general anaesthesia.
‧ Different centres impose varying protocols on pre-operative fasting for dental sedation.
‧ Guidelines are based on expert opinion and not randomised, controlled clinical trials.
‧ Current guidelines can be confusing.
‧ There is a need for high quality research to inform the debate on pre-operative fasting for dental sedation.
摘譯部份內文：
- 本文所謂的意識鎮靜(conscious sedation)，是為General Dental Council、Standing Dental Advisory Committee、National Dental Advisory Committee和Dental Sedation Teachers Group所認可的英國牙醫專業。意識鎮靜指的是透過一種或多種藥物，使病患的中樞神經系統受到抑制，且能施予牙科治療，但在此診療期間，醫病之間的溝通仍能維持，即病患在鎮靜過程仍具有反應醫囑的心智狀態。施予意識鎮靜的技術，必須能讓不經意喪失意識的病患，仍身處於安全範圍。
- 當代鎮靜無疑地已可降低需要接受全身麻醉才可施以牙科診療的人數，然而，由於歷史的因素，鎮靜與全身麻醉的關係卻又如此密切連結，兩者都是藉由藥物治療使然。因此，根據全身麻醉的空腹禁食要求常成為接受意識鎮靜病患的鎮靜前常規。但是，全身麻醉前的禁食規定之目的，在於降低術中胃容物的體積和酸度，以減少發生胃食道逆流或是肺部吸入症候群的風險。
- 早在1990年，Poswillo Report就已建議將全身麻醉或鎮靜前之空腹規定，修改為術前四小時勿進食流質和固體食物。2000年時，英國的Society for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry則建議意識鎮靜前仍可輕食(light food)，無需強制空腹禁食。2003年，英國的Standing Dental Advisory Committee也出版指引，提及對牙科診間接受意識鎮靜的病患強制空腹是不正常的要求，但病患仍需被告誡僅可吃點輕食和清淡的非酒精性飲料。
- 全身麻醉術前禁食的規定，源自於1940年代美國產婦生產過程發生肺部吸入和呼吸道阻塞的意外。後來的一系列動物實驗和臨床經驗發現，會誘發肺部吸入風險的危險因子包括上腹部手術和急診腹部手術，還有肥胖、十二指腸潰瘍、胃食道括約肌閉鎖不全、使用嗎啡類藥物等因素，則會增加胃部排空和逆流的風險。但是，卻少有強而有力的文獻可以說明意識鎮靜病患若有術前空腹禁食，可以降低他們發生類似全麻病患意外的發生率。
- 既然目前尚無文獻佐證意識鎮靜前之禁食，並無助於降低肺部吸入風險，那麼約定成俗的術前禁食會與那些「狀況」有關？Keidan等人發現使用chloral hydrate鎮靜嬰兒時，有術前禁食行為的嬰兒較易躁動，且需較多劑量才能達到鎮靜成效。Pena等人也發表在急診部門接受鎮靜(fentanyl加midazolam)診療的小兒，即便有少部份病童出現嘔吐現象，但均無人明顯發生肺部吸入的意外。 Hausel等人的研究證實麻醉前90分鐘，給予常規手術病患服用carbonhydrate飲料，也不會增加胃液逆流或是肺部吸入的風險。
- 近十幾年，已有不少國家的醫療部門放棄隔夜空腹的舊規章，改採全身麻術前六小時內不可再進食固體食物（Dr. Fan按即麻醉前六小時還可吃點東西，但可不是大吃大喝的「宵夜場」），術前兩小時內不可進食清淡無顆粒飲料／液體的指引（Dr. Fan按即麻醉前兩小時還可喝點無顆粒飲料，但可不是灌到飽）。如此，反而可以降低術前病患的飢渴、頭痛、煩躁和不適，甚至可以降低術後的噁心與嘔吐的發生率。難不成鎮靜前的飢渴所誘發的壓力和焦慮，可能會增加胃酸分泌和延緩胃部的排空，但這類推論仍無明確證據(所以，Dr. Fan建議大家可別矯枉過正喲)。
- 最後，鎮靜雖和全身麻醉有著密不可分的歷史淵源，但是，仍有著關鍵上的差異。目前確實沒有強而有力的科學證據，可以支持靜脈意識鎮靜施予前必須禁食空腹－尤其是在牙科診間鎮靜領域。
Dr. Fan的經驗補充
儘管目前尚沒有符合當代隨機且前瞻性的科學研究證據，讓手術和鎮靜醫師作為訂定診間鎮靜前的禁食限制。
- 但是，經常可以在網路上，或是在教科書，甚至學術期刊論文中出現的禁食限制又代表什麼？我只能告訴說，那是所謂的專家主觀經驗或是意見。不過，既然是國內的醫師們所以提出的要求，他們就有必要承擔相關的風險，比如禁食時間過長，造成病患的抱怨與不適，或是禁食不足，術中造成病患嘔吐不適的事件。
- 總的來說，由於TCI診間鎮靜手術在台灣尚不普及，近兩年來，只有無痛鏡檢（食道鏡與大腸鏡）有較多的操作經驗，但受限於診療內容，其病患的禁食要求幾乎等同於一般開刀房內常規手術的禁食要求。
- 至於藉由TCI鎮靜的醫美整形，或是所謂的舒眠牙醫，由於操作量少，目前手術／鎮靜醫師的經驗值會以較保守的態度，即寧可接受病患禁食過久的抱怨，也不想讓自己尚未純熟的鎮靜手術出現嘔吐等因禁食不足之意外。所以，若您是準備接受TCI鎮靜的病患，您就得有心裡準備了。醫療團隊通常會要求您鎮靜前八小時，不得進食固體食物；鎮靜前兩小時，不再進食無顆粒清淡飲料（如水）。
至於需要我配合提供醫美整形或舒眠牙醫TCI鎮靜的院所，我會請院所醫師先給我病患資料，以及病患需要執行的手術內容／部位／時間，藉此評估病患有無必要接受相當於一般開刀房常規手術的禁食規範。
- 通常TCI鎮靜若是要經常維持在深度鎮靜（請參閱本網相關文章之解說），甚至需要增加嗎啡類止痛劑（這類藥物容易誘發噁心與嘔吐），而非單靠局部麻醉或是神經阻斷術，就能遂行門診手術。那麼，我會建議病患鎮靜前六小時仍可食用固體食物，二小時前則禁食有顆粒飲料，且術前仍可飲用少許開水解渴。但鎮靜前十分鐘，會請病患上廁所小解乾淨，以免術中還得暫停TCI/propofol注輸，並扶病患如廁。
- 若依術式（包括一般的醫美整形門診手術）要求，病患鎮靜深度遊走於意識鎮靜或深度鎮靜間，且無須添加嗎啡類止痛劑，單靠局部麻醉或小區域的神經阻斷術，就可完成三小時內的門診手術時，我則會建議病患鎮靜三小時前仍可進食固體食物，二小時前仍可飲用顆粒飲料（無水量限制）。但鎮靜前十分鐘，會請病患上廁所小解乾淨，以免術中還得暫停TCI/propofol注輸，並，扶病患如廁。
- 假如是牙科門診鎮靜，則建議病患鎮靜前三小時仍可進食固體食物，一小時前仍可飲用顆粒飲料 （無水量限制）。但鎮靜前十分鐘，會請病患上廁所小解乾淨，以免術中還得暫停TCI/propofol注輸，並扶病患如廁。
最後，我要聲明的是，本人的建議不見得會被國內鎮靜手術的醫療團隊所接受。所以，身為病患的讀者萬萬不可強求您的醫療團隊去承擔超乎他們專家經驗值的風險。終究，您需要的是一個相互信賴的醫病關係，而不是去挑戰某個醫療團隊的風險極限－雖然，您的肚子可能會為此稍作抗議。
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