TCI異丙酚鎮靜在牙科畏懼癥小兒拔牙術的應用－Journal of Practical Stomatology，2009 - 流浪麻醫の台灣牙科門診鎮靜麻醉

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TCI異丙酚鎮靜在牙科畏懼癥小兒拔牙術的應用－Journal of Practical Stomatology，2009

2011/06/05 17:31:29瀏覽1816｜回應0｜推薦5

上圖為下述文獻之相關圖表

TCI異丙酚鎮靜在牙科畏懼癥小兒拔牙術的應用

張國良、候銳、秦瑞峰、周宏志、胡開進，2009
實用口腔醫學雜志(JOURNAL OF PRACTICAL STOMATOLOGY) 25(3):425-427
西安第四軍醫大學口腔醫院麻醉科＆口腔醫院頜面外科

【摘要】

目的：觀察56例牙科畏懼癥小兒行拔牙手術時采用靶控輸注(target controlled infusion，TCI)異丙酚鎮靜的效果，探討靶控輸注鎮靜劑方式在牙科畏懼癥小兒拔牙時的安全性及適用性。
方法：56例牙科畏懼癥拔牙小兒靜脈 TCI異丙酚，血漿靶控濃度設定為1.5 ug/ml，測定鎮靜后拔牙時小兒心率(HR)及脈搏氧(SpO2)，并測量鎮靜值，與拔牙前測量值進行比較。
結果：小兒在拔牙時的HR輕度下降，SpO2在實施TCI鎮靜劑前后無顯著變化，小兒均處于中度鎮靜狀態，Ramsay鎮靜評分5.2 ± 0.8，鎮靜評分前后比較有顯著意義。
結論：TCI鎮靜技術用于小兒牙科畏懼癥拔牙術具有良好的鎮靜效果，對呼吸及循環系統無明顯影響，適用于小兒拔牙術中畏懼癥的控制和治療。

部份內文：

56 例小兒均為不能配合牙科治療的牙科畏懼症患者，年齡平均(7.6 ± 2.4)歲(6~13)，按美國麻醉學會標準分級均為I~II級，近期無上呼吸道感染，無發熱，治療前3 h禁食水。
小兒拔牙前根據年齡、性別和體重進行TCI泵(TCI－V，廣西威利)設置，採用Marsh兒童模型，異丙酚(Diprivan，Astra Zeneca)血藥靶控濃度設定為1.5 ug/ml。
根據Ramsay鎮靜評分法(I級為清醒，煩燥不安；II級為清醒，安靜合作；III級為欲睡，僅對指令有反應；IV級為入睡，對呼喚反應敏捷；V級入睡，對呼喚反應遲鈍；VI級嗜睡，難以喚醒，相應設定為1~6分)。
56 例小兒均順利完成拔牙術，在這種技術下拔除埋藏牙52 個，異位恒牙16個；手術用時平均35 min，鎮靜用時45 min，拔牙後蘇醒時間平均5 min。

【Dr. Fan的補充】

張國良醫師的這份研究，應該是探討TCI/propofol應用在兒童牙科門診鎮靜診療，第一篇以中文發表，並刊登在華文醫學期刊的重要論文。值得慶賀！
本文另有幾個值得注意訊息，(1)研究團隊採用中國國產的TCI泵浦(廣西威利)；(2)選用Marsh/propofol藥物動力學模組，並將預測腔室效應濃度固定於1.5 ug/ml；(3)兒童鎮靜後之鎮靜深度評估5.2 ± 0.8，相應兒童在接受拔牙前之 Ramsay分級應多落在第IV級(入睡，對呼喚反應敏捷)至VI級(嗜睡，難以喚醒)－對應於OAA/S評分等級的3~1；(4)受測兒童均接拔除術(埋藏牙或異位恒牙)，無其他填補或根管治療所需之鑽磨、噴水、風乾等手續；(5)兒童在鎮靜診療前僅空腹3小時。
台灣目前並無國產的靶控輸注泵浦，也無代理商引進大陸的國產泵浦，到底其採用之推進方式與偵測注射筒（管徑、劑量和阻力）的誤差較正能力為何？以及除了內載Marsh/propofol模組外，是否還有其他（如台灣較常應用在小兒靜脈麻醉／鎮靜的Kataria）模組？Dr. Fan均無法從有限的網路資訊中得知。但可以確定的是，其價格競爭力甚大於目前被衛生署允許的Alaris和Fresenius Kabi - Orchestra® Base Primea。
法國的麻醉先進Constant和Rigouzzo回顧小兒TCI/propofol的藥物動力學模組，提出這些發表應用在不同年齡區間的模組－如pediatric Marsh (1–9 years)、Kataria (3–11 years)、Short (4–10 years)、Schuttler (2–11 years)、Paedfusor (1–12 years)，通常具備四個要件：(1)在允許劑量的治療範圍內須存在線性的藥物動力學參數，(2)若具有顯著共變數(變項)的模組可以優化以便應用在更多病患身上，(3)此一模組已被實際應用在小兒族群，並被刊登在具有同儕審核的科學期刊上，(4)這些模組會被其他研究予以前瞻性地驗證其可接受的性能指標（以便指出其不準確或偏差之處）。

因此，張醫師的研究團隊將pedatric Marsh模組於部份9歲以上的拔牙兒童病患(10~13歲)，在研究法上可能會引起一些爭議。倘若能將10歲以上的兒童數據予以排除，則可增加論文的可信度。

其實，Rigouzzo、Servin和Constant還曾比較過幾種小兒TCI/propofol模組－Kataria、pediatric Marsh、Schu‥ttler和Schnider，應用在6至13歲接受中耳手術的兒童的預測血漿與效應腔室濃度（predicted concentration/effect relationship）間之效能(efficient)。他們搭配BIS鎮靜深度監視器發現，傳統上較常採用的Kataria、pediatric Marsh、Schu‥ttler的predicted concentration/effect效能，要比Schnider (目前僅被商業化地應用在成人靜脈麻醉)模組來得差。這意謂著市場上的TCI泵浦代理商，也應跟上潮流，更新載於泵浦上的TCI/propofol或其他藥物動力學模組，以利麻醉／鎮靜團隊之操作。而非抑賴臨床團隊在此「先進」科技中，還得發展／練出類似應用於傳統靜脈注射泵浦或吸入性麻醉劑的「藝術(art)」－一種難以言喻或傳授的功夫。

張醫師團隊的研究只將血漿濃度固於1.5 ug/ml，就可以讓拔牙前兒童的Ramsay鎮靜指數，從(TCI/propofol注輸前的) 0.7 ± 0.2增至(TCI/propofol誘導注輸後的) 5.2 ± 0.8－應屬中度至重度鎮靜，而非作者所言之「中度鎮靜」。

目前台灣代理商引進並在市面上流通之TCI泵浦，均未載入pediatric Marsh模組，Dr. Fan尚無應用經驗可供比較。若依本人的臨床經驗，TCI/propofol誘導期間－特別是當注輸速率較低(如調降至500 ml/h)，或是Kataria模組的血漿或預測腔室目標濃度較低(如設在1.5 ug/ml)，病童很容易對propofol注射痛和在鎮靜深度逐漸加深過程，表現出譫妄(delirium)或躁動(agitation)，反而增加口腔診療鎮靜團隊照護上的困擾－得增加人數予以約束，以免病患因此影響診療進度。
Dr. Fan認為從泵浦誘導至拔牙手術開始間之10分鐘（手術用時平均35 min，鎮靜用時45 min)，該團隊可能未載明病童鎮靜狀態的某些變化。倘若，張醫師等人之研究若能進一步載明泵浦的注輸速率，好比是1200 ml/h或是500 ml/h，讀者應能更進一步想像那10分鐘的可能場景。

此外，該研究之鎮靜指數（平均值）並不能代表牙科醫師進行診療過程，舉凡使用張口器、局麻注射、安置防濕橡膠障(rubber dam)、鑽探埋藏牙、拔除異位恒牙與縫合牙齦等步驟，原本嗜睡兒童之鎮靜深度是否因此刺激發生變化。因為該研究僅「測定鎮靜后拔牙時小兒心率(HR)及脈搏氧(SpO2)，并測量鎮靜值，與拔牙前測量值進行比較」，這是讀者在閱讀此論文應注意的地方，輕易將此結論應用在其他牙科門診鎮靜，很可能導致令人難堪的鎮靜診療窘境。所以，Dr. Fan不便憶測該研究將血漿濃度固定於1.5 ug/ml，是否足以穩定整個口腔診療的鎮靜深度，且無需增加人手因應診療刺激所誘發之反射行為或譫妄／躁動。

該研究提及兒童在接受鎮靜診療前，僅空腹3小時，這與Dr. Fan的臨床操作經驗和規範相似。到底在牙科診間施予靜脈意識鎮靜，是否該執行類似一般開刀房手術之術前空腹規定？這個爭議在歐洲，特別是英國的牙科鎮靜／麻醉界有很大的辯論，而且尚未在NHS體系中形成共識。McKenna和Manton回顧相關文獻並指出，目前牙科靜脈鎮靜之術前空腹規定尚缺乏科學的風險管理和證據支持，只能說是所謂的「專家」看法，並沒有臨床隨機試驗可以驗證。

( 知識學習｜隨堂筆記 )