國立台灣大學免疫學研究所及台大醫院過敏免疫風濕科

                                                                                                 許秉寧 教授

     『醫師，我現在使用生物製劑效果不好，如果再換其他的生物製劑，會不會換到最後沒有藥可以用了？』『醫師，如果換了其他生物製劑效果又不好，我可以換回原來的生物製劑嗎?』這是在門診時，病人會擔心而常詢問的問題。

      實際上，目前臨床上已經有許多不同作用機轉的生物製劑可供類風濕性關節炎病友使用，而且陸續還有許多新的藥物要上市，所以未來可提供給類風濕性關節炎治療的武器有很多，病友們應該考慮的是如何積極把握黃金治療時間而不是去擔心沒有藥可用。如果停留在不適當的治療下造成病情更惡化進而變成無法回復的傷害是我們所不願意見到的。

      由於生物製劑的使用以及其卓越效果，已經大大改變了類風濕性關節炎的臨床面貌。但不同於過去幾年僅有兩三種腫瘤壞死因子類的生物製劑，目前生物製劑已經大幅成長，且有數種新機轉的生物製劑進入市場。還有更多新藥正在進行臨床試驗。這些新的藥物也都具有相當卓越的療效，且對於結核的風險也相對較為改善。因此相較於10年前對於類風濕性關節炎無明顯有效藥物的情況相比，現今免疫風濕科醫師已有許多相當優秀精良的武器可供使用，也是類風濕性關節炎病友的福音。因此由於有越來越多好藥可供選擇的情形下。實在不必擔心生物製劑是不是換了就換不回去了。

      因此按照現行規定，如果生物製劑療效不好就不能繼續申請原來的藥物或相同作用機轉的藥物，這樣的用意是好的，以達標治療為目標來調整用藥，把握黃金治療時間，避免不可回復的傷害發生才是所有風濕科醫師與病人所期望看到的結果。

      基於治療有效性考量，健保局在今年一月一日訂定出明確的生物製劑轉用規定: (1)使用生物製劑治療後有療效，但因方便性欲改用給藥頻率較少者或無法忍受副作用者，可轉用相同藥理機轉之生物製劑。(2)使用生物製劑治療後療效不彰，不可轉用相同藥理機轉的其他成分生物製劑。所謂生物製劑治療後療效不彰是指經治療後評估DAS28總積分下降程度小於1.2，或DAS28總積分仍大於3.2者。

       由於類風濕性關節炎的病因相當複雜且涵蓋許多的發炎因子，臨床上沒有單一個藥物可以治療所有的人，因此目前類風濕性關節炎的臨床治療已朝向個人化的目標進行，類風濕性關節炎的最佳治療效果是指達到緩解，也就是DAS28評估分數要小於2.6或至少維持在「低疾病活動度」，也就是DAS28總積分要小於3.2。在2010年類風濕性關節炎的期刊( Rheumatology Journal)中指出持續中度疾病活動度(DAS28>3.2)的類風濕性關節炎患者若不積極接受治療，在一年內會有10-21%的患者關節會受到嚴重的破壞(1)。也就是雖然現在用了生物製劑疼痛比以前改善很多，但是如果沒有控制在理想範圍內，骨頭還是會繼續被破壞，所以控制在理想目標內才能避免骨頭持續被侵蝕而導致關節永久變形。

      目前在台灣健保已有給付六種生物製劑臨床治療使用，根據作用機轉的不同也分成四大類：(1) 介白素六接受體拮抗劑：安挺樂；(2) 抗腫瘤壞死因子拮抗劑：恩博、復邁、欣普尼；(3) B細胞去除劑：莫須瘤；(4) T細胞節抗劑：恩瑞舒。此外，目前也有好幾個新的生物製劑正在國內外進行臨床試驗，所以值得開心的是類風濕性關節炎患者不管是現在還是未來，安全有療效的治療藥物仍然很多，基於此所以患者更應積極且有信心地接受治療。

     生物製劑的標靶治療相較於傳統的治療藥物，它的作用迅速，治療效果顯著，可以快速有效的改善關節腫痛的症狀，更可以減少關節遭受破壞，但類風濕性關節炎的致病機轉非常複雜，所以並不是所有生物製劑都適用於每一位患者，如果病人妥協在未達標的治療下，只會加速未來殘障失能的傷害產生。在T2T的達標治療建議之下，如果目前治療方式無法達標，應該與醫師討論調整治療策略，選擇適合的治療方式，配合『123達標治療』的治療準則，患者每「1」個月回診評估、達到「2」個治療目標、「3」個月未達目標，必須調整用藥，這樣才能避免失能的情況產生進而真正的改善患者的生活功能及生活品質。

參考資料：

(1). Rheumatology 2010;49:1894–1899

文章來源請詳見中華民國風濕之友協會網站