台中榮民總醫院過敏免疫風濕科　 謝祖怡 醫師

由於MTX 使用於早期類風濕性關節炎的治療，不但能緩解關節的發炎及疼痛，亦可減緩病程的進行，預防關節破壞及失能，因此目前國際上最新的類風濕性關節炎臨床治療準則，都將MTX建議為治療的首選疾病調節抗風濕藥物 (DMARDs)。即使單獨使用療效不佳但病患能忍受 MTX 治療，一般會合併使用其他DMARDs 或生物製劑藥物，以達到理想治療目標。

儘管 MTX 療效不錯，臨床上有部分患者會因為無法忍受MTX治療所伴隨的副作用而停止使用。MTX 常見的副作用有嘔吐、掉髮、肝指數異常、口腔潰瘍、腸胃不適、骨髓抑制等等，而這些副作用的發生通常與使用的劑量有關係，劑量越大副作用發生率越高。根據統計大約有20-40%的類風濕性關節炎患者會因為MTX的副作用或療效不好而需要改用或併用其他的DMARDs或生物製劑來做治療。另外，一般來說使用生物製劑治療也需要合併使用MTX來達到最好的療效，特別是抗腫瘤壞死因子這一類的藥物(圖一)。因此對於MTX副作用無法耐受的嚴重類風濕性關節炎患者在使用生物製劑治療時，可能會因為無法合併使用MTX而造成療效減低的後果。

圖一、以24週的治療研究比較，抗腫瘤壞死因子類藥物合併MTX使用的療效比單一療法好。

參考資料來源：Nixon R, et al. Rheumatology 2007; 46:1140‒1147.

此外，根據研究調查顯示，歐美主要先進國家約有1/3使用生物製劑的類風濕性關節炎患者正在使用生物製劑單一療法，主要原因為無法耐受使用MTX或有其他疾病禁忌導致無法使用MTX。因此在這種情況下，嚴重類風濕性關節炎患者使用生物製劑單一治療便成了不可避免的選擇，而目前台灣核准上市的六個生物製劑中，只有「安挺樂(Actemra®)、恩博(Enbrel®)、復邁(Humira®)」被核准可以做單一治療使用；而過去研究已知抗腫瘤壞死因子類藥物合併MTX使用的效果比抗腫瘤壞死因子單獨使用要好。相反的，近期許多研究顯示安挺樂單獨使用與合併MTX使用的治療效果並無差異；此外，一個近期發表的研究更顯示在針對MTX無法耐受或不適用的類風濕性關節炎患者族群中，在分別使用安挺樂與復邁單一治療24週後，結果顯示安挺樂單獨使用的療效比復邁單獨使用要明顯來得好(圖二)且在使用安全性上兩個藥品是沒有差別的。基於這些研究報告結果，或許對於無法使用MTX治療的類風濕性關節炎患者，在必須選擇使用生物製劑治療的情況下，安挺樂應該是首選的藥物。

圖二、24週治療研究結果顯示，安挺樂單一療法的療效比復邁單一療法好。

參考資料來源：Gabay C, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl3):152

隨著醫學及生物科技的進步，目前對於類風濕性關節炎的治療控制已有顯著進步，只要早期診斷並且積極治療，大部分的患者的疾病都可以受到良好的控制，抑制關節破壞的進行。有鑒於此，目前許多國家包括中華民國風濕病醫學會都在努力推廣類風濕性關節炎達標治療（Treat-to-Target，T2T) 的概念，期許以提早診斷及積極的治療策略來治療類風濕性關節炎，並以緩解(remission)或者低度疾病活動度(low disease activity)作為治療目標來努力。為此患者應定期回診評估，如果持續治療三個月未見改善，就必須與醫師討論是否調整治療用藥，以避免關節持續遭受破壞因而失去功能。

本文出自於中華民國類風濕性關節炎之友協會75期會刊 (2012年9月)