字體：
在門診看診時，偶會遇到一群心急的家屬帶著父母親前來，家屬常私下先跟我說明，描述父母親原本是個性和順好相處的人，怎麼近幾年甚至才幾個月下來，個性變得固執倔強，常無端發怒，懷疑東懷疑西。晚上不好好睡，在屋內走來走去不僅吵醒家人還可能跌倒，但白天卻又不時打盹顯得精神委靡。常常問重複的問題但經多番解釋後，卻還是無法安撫情緒。有些家屬在自身生活與老人家的需求間忙得焦頭爛額，詫異於父母親怎麼變了個人，甚至自己也需求助身心科。這時候，我們要想到老人家是否有失智症的問題，以及其他會誘發或加重的各項因子。
Alois Alzheimer於1906年時，曾描述失智症的精神行為症狀(簡稱BPSD)包含了許多表徵，例如偏執、性虐待妄想、幻覺、尖叫等。而在1996年的International Psychogeriatric Association也有對於此現象的共識：精神行為症狀定義為在失智症患者中出現的知覺想法情緒或行為的異常(disturbed perception, thought content, mood or behavior)。精神行為症狀可能發生在各種類型的失智症患者身上，例如阿茲海默症(簡稱AD )、血管性失智症(簡稱VaD)、額顳葉失智症(簡稱FTD)、巴金森氏症，甚至輕度認知障礙患者也會出現精神行為症狀。它易造成病人與照顧者的困擾，甚至促使病人被轉送至醫療或安養機構。
失智症的盛行率和年齡有關：65歲以上的老人有5%~8%的比例有失智症；85歲以上的老人則高達50%。在各種失智症裡，最常見的是阿茲海默症，佔了失智症的三分之二，其次是血管性失智症與路易體失智症(簡稱為DLB)。而在阿茲海默症與血管性失智症的混合型中，最易出現精神行為症狀。
一般說來，常見的BPSD包含妄想(20%~73%)、憂鬱(接近80%)、敵意(20%~50%)，但與病程有關，如阿茲海默症早期憂鬱較多，但到了末期就明顯減少。不同類型的失智症，常見的精神行為症狀也有所不同，例如阿茲海默症患者較易出現妄想；血管性失智症則較易出現憂鬱；視幻覺較易出現在路易體失智症；額顳葉失智症比較會出現衝動、強迫性行為、言語激動、性慾高張等情況。
失智症常見的妄想症狀包括物品被偷的妄想(delusion of theft)、伴侶不忠的妄想(delusion of infidelity)、被害妄想(persecutory delusion)等。錯認(misidentification)也常發生於失智症患者，例如無法辨認出患者自己、誤認他人、誤以為他人出現在自己家中、甚至誤以為電視上的節目真實發生在己身周圍等。幻覺經驗多為視幻覺(visual hallucination)與聽幻覺(auditory hallucination)。失智症合併出現的憂鬱與焦慮情緒盛行率高，但在中度與重度患者，受限於患者表達能力則較難被診斷。睡眠障礙也常出現於失智症患者。
某些行為問題可能造成患者自傷或傷人的風險，也會增加照顧者的負擔。例如遊蕩，患者可能是重複尋找照顧者、甚至跟蹤某人、無意識的行走、夜間遊蕩、試圖離開居所。有時患者會出現去抑制化(disinhibition)的行為，例如哭喊、極度亢奮、言語或肢體衝突、自傷舉動、或性慾高張產生不適切行為等。而失智症患者也是譫妄(delirium)的高危險族群，且難以和原先失智現象區辨，出現譫妄現象代表有某些潛在性身體問題，例如感染、營養失調、缺乏水分、代謝問題，甚至是藥物或接受手術等都可能造成譫妄。
在下篇，我們將討論如何處理這類棘手的狀況。
失智症的精神行為症狀藥物治療指引我。
在上篇我們提到許多失智症的精神行為症狀，有些症狀可能經治療後有所改善，例如焦慮、幻覺、妄想、敵意、激動的言語或行為。但有些症狀往往難以透過藥物治療得到顯著緩解，例如四處遊蕩、貯藏不當物品、不佳的社會互動、自我照顧能力下降、尖叫、某些固定重複的行為等。而藥物治療的一般通則是：
- 使用抗憂鬱藥物(antidepressants)治療憂鬱情緒
- 短期使用抗焦慮藥物(anxiolytics)治療因焦慮引起的激動行為
- 使用抗精神病藥(antipsychotics)治療精神病症狀或嚴重的激動
不論使用何種藥物治療，應僅限於用在明顯且持續的精神行為症狀患者身上，並且各種藥物治療應針對特定的症候群。一般來說，在輕度到中度的失智症患者應先考慮使用非藥物的治療方式，而在中度到重度的失智症患者才考慮使用藥物治療。由於老年人對藥物感受性較強，故開立藥物於老年人時，須一併考慮藥物的耐受性、副作用，與帶來的臨床效果及生活品質。以下就各類藥物分作討論：
- 抗憂鬱藥在精神行為症狀治療大部份是有效的，且多能忍受其副作用。各種SSRI的建議劑量分別為：
- Paroxetine：起始劑量每日10毫克，目標劑量每日20~30毫克
- Fluoxetine：起始劑量每日10毫克，目標劑量每日20~30毫克
- Sertraline：起始劑量每日25毫克，目標劑量每日50~100毫克
- Moclobemide：起始劑量每日150毫克，目標劑量每日150~600毫克
- Mirtazapine：起始劑量每日15毫克，目標劑量每日15~45毫克
- 近年來針對使用抗精神病藥的風險仍有許多討論。在2006年的新英格蘭醫學期刊中，有項集合42個單位、隨機雙盲研究、共有421位阿茲海默症患者的研究，患者被隨機分配使用Olanzapine(平均劑量：每日5.5毫克)、Quetiapine(平均劑量：每日56.5毫克)、Risperidone(平均劑量：每日1.0毫克)與安慰劑，並視病情需要逐漸增加各藥物劑量，結果是不論使用哪種藥物，每一組停止使用抗精神病藥的時間無顯著差別，且在使用藥物12週後的臨床進步也無顯著差別，意味著使用抗精神病藥的副作用，可能抵消其帶來的好處。整體而言，使用抗精神病藥會增加1.6~1.7倍的致死率，通常原因是來自於心血管疾病(如心衰竭、猝死)，以及感染性疾病(如肺炎)。另外根據Schneider等人於2006年發表的研究顯示，使用抗精神病藥的風險收益比(Benefit-risk ratio)約為7。由於老年人原先就可能有心血管方面的問題，因此使用抗精神病藥於之前就有腦中風、高血壓、糖尿病、心律不整、抽菸史的患者身上，更應提防其風險。但這些研究數據並不代表絕對不能使用此藥物，試想：如果有位老人家因為有嚴重的幻覺經驗或被害妄想，導致他常激動甚至有傷害自己或他人的風險，適當的藥物治療反而能幫助他和周圍的人降低受傷的風險。
- 認知增強劑：膽鹼脢抑制劑對精神行為症狀改善程度的研究結論不一，但此藥仍是目前主要治療阿茲海默症之用藥，若患者有下列病情須小心使用：氣喘或阻塞型肺病、尿道阻塞、癲癇、增加腸胃道出血的危險性、昏厥。
對生理性敏感的老年人而言，藥物皆從低劑量開始，逐漸增加到有治療效果或出現副作用的劑量，並視臨床需要規則追蹤。症狀達到穩定後，應考慮停止使用抗精神病藥。由於藥物皆有其可能副作用，加上老年人生理狀況改變，故臨床醫療人員在治療精神行為症狀時，須綜合多方訊息，審慎評估藥物之療效及風險。
照護老年人需考慮其生理-心理-社會各層面，這不僅僅是個案與醫療人員之間的溝通，更仰賴主要照顧者與家人一同瞭解一同作決定，有時還需社會資源協助，才能讓老人家得到妥善的照護。
黃惠琪醫師簡介
活過，寫過，愛過 — Stendhal
畢業於台灣大學醫學系，之後在台大醫院精神醫學部接受住院醫師與研修醫師訓練，並擔任門診主治醫師兩年。服務內容涵蓋成人精神與神經醫學、兒童青少年精神醫療、老年精神醫療、心理治療、司法鑑定、成癮醫學、社區醫療等。除了在台大醫院總院服務外，也曾至雲林分院受訓、北護分院與新北市金山分院看診。
在醫學中心與各分院紮實的訓練下，對於高度都會化所產生的各年齡層各區域性之文明病徵多有了解。擅長焦慮恐慌、自律神經失調、女性身心醫學、感情諮商、創傷議題、孕期產後憂鬱、暴食厭食、兒童教養、親子互動、兒童青少年注意力不足過動、情緒障礙、亞斯柏格、懼學、社交焦慮等方面。
現職於台北市松德精神科診所。
松德精神科診所：
台北市信義區松德路108號 (捷運永春站二號出口走路五分鐘)
TEL： (02) 87894477 (02) 87898717
http://www.hwc.com.tw/service/index.php?parent_id=200
Facebook粉絲專頁：https://www.facebook.com/kramoi
參考:
